【方意新解】

      真武湯由附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽（宜用制附片，且應(yīng)久煎），苓、術(shù)溫脾陽，白芍陰柔以制附子之燥，且合生姜和營(yíng)衛(wèi)。其中生姜?jiǎng)?wù)必是新鮮的，取其宣發(fā)之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。

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     《傷寒論》用本方治“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”等癥。其實(shí)，“太陽病過汗”這個(gè)“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者，未必都是因發(fā)汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機(jī)，或水泛四肢而腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療。

       從真武湯溫陽利水的作用機(jī)制看，臨床辨證是很嚴(yán)格的。然而，從陽虛水停的病機(jī)而論，陽虛勢(shì)必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此，在原方中加入?yún)?、芪益氣，使全方變成益氣溫陽利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時(shí)，用真武溫陽利水，加入防己黃芪湯增強(qiáng)益氣利水的功效。亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術(shù)甘湯，增強(qiáng)溫通效應(yīng)，對(duì)水泛上焦的種種病證，療效更為顯著。

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       此外，必須指出，運(yùn)用真武湯應(yīng)切實(shí)掌握“溫陽利水”這個(gè)大法，不能局限于腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫（水邪泛濫）”，無論其病在何臟，均可與之，這樣就能正確地?cái)U(kuò)大其運(yùn)用范圍。筆者曾用本方治高血壓、風(fēng)心病、眩暈證等，均以“陽虛水邪泛濫”為辨證要點(diǎn)，療效都很滿意。

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        【臨證驗(yàn)案】

       （一）真武湯治水腫

       水腫應(yīng)歸肺脾腎三臟。肺水者，多為急性兼表，即肺氣不宣，其病在表。脾腎水腫，則多為慢性屬里，應(yīng)責(zé)之于脾腎之虛。而水腫反復(fù)發(fā)作，腎功能無損傷，尿中檢不出蛋白，又多責(zé)于肺腎氣虛，從補(bǔ)益脾腎求治能取得療效。

        病案舉例：

       王××，女，52歲，退休紡織女工。1984年4月10日初診。

        病者全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰戶皆腫，腹脹便軟，頭暈精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細(xì)而緩，舌苔潤(rùn)滑而灰。經(jīng)尿常規(guī)檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖正常。處方：生黃芪20g，防己10g，連皮茯苓20g，白術(shù)15g，腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。

       二診，1984年4月5日。服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多。而服至4～5劑時(shí)，浮腫復(fù)起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟，脈象細(xì)弱，舌灰白而潤(rùn)。仔細(xì)分析，前用益氣健脾水利之黃芪防己茯苓湯三劑有效，緣何后兩劑時(shí)，病未減，癥復(fù)如故？實(shí)因病在腎，治在肺脾，雖前三劑在益氣之中利水，小有療效，而全方側(cè)重在利水，腎之真陽不足，治肺不治腎，非其治也。故改用真武湯，處方：制附片10g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍12g，鮮生姜3片。囑進(jìn)2劑，以觀動(dòng)靜。

       三診，1984年4月17日。病者服上藥兩劑后，浮腫幾乎全消，精神好轉(zhuǎn)，胸悶心慌如失，步行登五層樓亦如常，食納增加，小便清長(zhǎng)，脈緩有力，舌苔紅潤(rùn)。守原方繼進(jìn)5劑。每日1劑，久煎分2次服。

        四診，1984年4月22日。服藥后水腫全消，四肢溫和，食納增加，精神倍增，脈緩有力，舌薄而潤(rùn)。守上方加生黃芪20g，囑進(jìn)5劑，每日1劑，久煎分2次服。

       五診，1984年4月27日。病者浮腫消退，未見反復(fù)，精神如常，語音洪亮，步履穩(wěn)健，食納增加，睡寐安靜，脈緩有力，舌淡而潤(rùn)。病機(jī)勢(shì)頭已好轉(zhuǎn)，且浮腫未見反復(fù)。遂從鞏固療效議治，擬用歸脾湯加附子。處方：生黃芪15g，制附片10g，西黨參20g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁12g，廣木香10g，龍眼肉15g，生姜3片，大棗3枚。服3劑后，一切正常。遂囑其帶藥回家，繼服20劑，以鞏固療效。半年后，隨訪未復(fù)發(fā)病，身體健康，能料理家務(wù)。

      按：本病前者用黃芪防己茯苓湯，初則有效，繼之無效。深究其理，實(shí)屬忽略陽虛的病機(jī)，只治肺脾，且利水過甚；后用真武湯，應(yīng)手取效，是切合陽虛水腫的病機(jī)，故一服即效，且未見反復(fù)，最后以養(yǎng)血?dú)w脾加附子，仍不失于脾腎兩補(bǔ)，是治本之圖。隨訪3年，病者康健如常，很少染病。

     （二）真武湯治眩暈

      眩暈多責(zé)于痰，古有“無痰不作?！敝f。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不?！敝f，說明眩暈與虛有關(guān)。所以，臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈，是眩暈的主要病機(jī)之一，如無明顯的痰飲之征，其眩暈從陽虛和水泛求治，是符合病機(jī)的。

        病案舉例：

       柳××，男，52歲，技術(shù)員。1984年11月5日初診。

       病者自謂眩暈日劇，發(fā)作時(shí)頭?；瑁郯l(fā)黑，身體形寒，四肢不溫，必飲熱水后，方慢慢平靜。甚者一日發(fā)數(shù)次，少則10多分鐘，多則半小時(shí)，無法堅(jiān)持工作。病者形體偏胖，面色清蒼，四肢疲乏，大便稀軟，脈細(xì)弱，舌淡潤(rùn)。血壓110/70mmHg。心電圖正常。處方：苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20g，桂枝10g，白術(shù)15g，炙甘草5g，生黃芪20g，靈磁石15g。

囑服5劑。每日1劑，分2次溫服。

       二診，11月5日。病者服上藥后，眩暈有所改善，發(fā)作時(shí)間少，每日一二次。其他病癥未見好轉(zhuǎn)，血壓仍前。脈細(xì)弱，舌淡潤(rùn)。擬改用真武湯加味：制附片10g，茯苓20g，白術(shù)15g，白芍10g，生黃芪20g，遠(yuǎn)志10g，靈磁石15g，生姜3片，囑其久煎，每日1劑分2次煎服。

       三診，11月25日。服前方10劑后，眩暈已失，精神好轉(zhuǎn)，四肢溫和，飲食正常，大便日一行，成形。脈緩有力，舌薄潤(rùn)。改用六君子湯，調(diào)理善后。隨訪多年，身體健康，未復(fù)發(fā)病。

按：本例眩暈，病機(jī)屬陽虛水邪上泛。除眩暈之外，所現(xiàn)均為陽虛，脾腎不足之證。用苓桂術(shù)甘湯，只是健運(yùn)脾胃，小有轉(zhuǎn)機(jī)，未能切中病機(jī)。后改用真武湯加黃芪，稍佐靈磁石之沉降，服之明顯好轉(zhuǎn)，真所謂“離照當(dāng)空，陰霾四散”，腎陽振奮，水邪退卻，眩暈自止。用六君子湯調(diào)理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布運(yùn)輸，病卻身健，取得扶正固本的功效。

    （三）真武湯治心動(dòng)過緩

       心動(dòng)過緩屬氣虛陽虛者居多，或兼見痰飲，治療可益氣通陽，溫陽化飲。臨床所見陰虛者少，可見心律不齊，或房顫，心電圖示心動(dòng)過緩，未見心臟實(shí)質(zhì)性病變。用益氣通陽法或溫陽利水法可獲效。

      病案舉例：

      王××，男，58歲，退休工人。1992年3月10日初診。病者經(jīng)多方檢查，確認(rèn)為心動(dòng)過緩，心電圖除外其他病變。自覺癥：頭暈、胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒，飲食尚可，二便正常。如心跳少于50次/分鐘，則頭暈眼發(fā)黑。超過每分鐘70次，又感胸悶、煩躁。血壓偏低，110/65~120/70mmHg之間。脈緩兩尺弱，舌淡潤(rùn)。擬溫陽益氣法，用桂枝甘草湯加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黃芪20g，黨參15g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g。文火久煎半小時(shí)，每日1劑分2次溫服，囑服10劑。

        二診，3月25日。

服上藥后，脈搏稍有力。早起心跳仍只有45次/分鐘左右，精神不振，食納量少，睡眠不實(shí)，面色?白，大便偏軟，小便清長(zhǎng)，舌白潤(rùn)，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10g，制附片10g，生黃芪20g，茯苓15g，白術(shù)10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜10g。囑文火久煎1小時(shí)，取濃汁溫服。

       三診，4月10日。服上藥10劑后，病者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、胸悶明顯減輕，早間心律50次/分鐘左右，最高60~65次/分鐘。脈緩稍有力，舌淡紅。守上方制附片加至15g，紅參改為西黨參20g。每日1劑，溫服濃汁。

      后因病者下鄉(xiāng)，在老家繼續(xù)服上藥，每隔日1劑，共服120余劑。1994年冬來診，告知病情穩(wěn)定，一直用原方未作加減，偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在每分鐘60次左右，全身情況良好，遂停藥。隨訪至1995年，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

       按：心動(dòng)過緩的病機(jī)，應(yīng)是心腎陽虛，首用桂枝甘草湯加參、芪，取得一定療效。但視其面色?白，精神委靡，眩暈，胸悶，乃一派心腎陽虛之象，故第二方即改投真武湯合苓桂術(shù)甘湯加參、芪，服10劑后明顯改善癥狀。后因患者回家后就診不便，守上方，使之心腎陽氣振奮，脈轉(zhuǎn)有力，心律穩(wěn)定在60次/分鐘左右，無任何不適，遂停藥。

       筆者用參芪真武湯合苓桂術(shù)甘湯，治療多例心動(dòng)過緩病者，療效均很穩(wěn)定。附片由10g增加至20g，夏秋高溫季節(jié)，堅(jiān)持服藥，未見不良反應(yīng)。

     （四）真武湯治高血壓病

       高血壓病，一般多為肝腎陰虛，肝陽偏亢所致，治療多以滋水涵木，平肝熄風(fēng)為主。臨床上腎陽不足，水氣上凌，用真武湯“溫降”高血壓者，極為少見。因?yàn)闇厮幙墒龟柹ǔ？墒寡獕荷撸豢擅侠?。所以，用真武湯治療高血壓病，必須慎于辨證，掌握陽虛的辨證要點(diǎn)。其臨床特征，應(yīng)有全身性惡寒，或兼有眩暈、浮腫、便溏等，脈應(yīng)虛弱，舌苔白滑，舌質(zhì)青淡。如具有上述特征，辨為陽虛是貼切的，據(jù)此用溫降是適宜的。

       病案舉例：

        患者黃××，女性，49歲，干部。1990年3月15日就診。

       病者有高血壓病史，血壓持續(xù)在170～190/90～110mmHg之間。屢用復(fù)方羅布麻片、利血平、降壓靈、復(fù)方降壓片、硝苯地平（心痛定）等藥，但血壓終未能降至正常。近半年來，病者感覺精神委靡，頭目眩暈，全身疲憊，身形惡寒，比常人怕冷，經(jīng)常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細(xì)弱，舌體胖大，舌苔淡白潤(rùn)滑。綜上諸癥，病屬肺脾氣虛，腎陽不足，擬益氣補(bǔ)脾，溫陽利水為法。

        處方擬真武湯加味：制附片10g，紅參6g，茯苓20g，白術(shù)10g，白芍10g，生黃芪15g，牛膝10g，靈磁石15g（先煎），生姜3片。每日1劑，試投2劑。服上藥2劑后，病者精神明顯好轉(zhuǎn)，自謂全身有一種溫煦之感，食欲增進(jìn)，小便量增，浮腫消退，血壓150/80mmHg，脈沉緩有力，舌苔薄白。上述病情表明，服上藥有效，囑守方再進(jìn)5劑。俟服上藥5劑后，病者告謂，其病如失，身體輕爽，浮腫消盡，飲食正常。脈沉緩有力，舌苔正常，血壓135/75mmHg左右，遂囑停藥觀察。半年后隨訪，未服降壓藥，血壓正常。

      按：臨床上用溫降高血壓，是針對(duì)“腎陽不足，水氣上凌”的病機(jī)，溫陽利水，使之陰霾四散，心陽振奮，腎水平持，使失調(diào)的陰陽得以平衡，血壓自然恢復(fù)正常。盡管此種病例少見，但非用溫降莫效。

       溫降高血壓，是否應(yīng)配合重鎮(zhèn)藥，以期潛鎮(zhèn)降壓？臨床上治高血壓的重鎮(zhèn)藥，諸如石決明、生龍骨、生牡蠣、靈磁石、代赭石、珍珠母等，能起到重鎮(zhèn)降壓的作用，但是配合溫陽藥降壓，最好是選擇不礙胃的品種，且不宜多種同用和藥量過大，以免對(duì)脾胃產(chǎn)生不良影響。因?yàn)橹劓?zhèn)藥如牡蠣、石決明、珍珠母類藥，性味偏寒，多用重用，往往對(duì)胃產(chǎn)生涼遏的現(xiàn)象，胃痞不舒，使之飲食減少。所以在溫降藥中適當(dāng)?shù)剡x擇重

鎮(zhèn)藥是必須的。而且配下行藥如牛膝，可助重鎮(zhèn)潛降，相得益彰。

       治降高血壓藥中，是否仍須配以平肝清膽藥同用？從實(shí)踐來看，使用溫陽藥，取其溫陽利水，燮理陰陽，可達(dá)到降壓的目的。如果在這種純陽無陰的藥中，加上清瀉肝火之類的苦寒藥，無疑是不合拍的。更不能以“反佐”之意，勉強(qiáng)在真武湯中加入龍膽草之類的苦瀉藥，這就亂了方陣，難免弄巧成拙。

     （五）真武湯治風(fēng)心病

      風(fēng)濕性心臟病，由于風(fēng)濕的緣故，長(zhǎng)期緩慢地對(duì)心臟功能的損害，病者身體的虛衰是無疑的。臨床所見，此類風(fēng)心病陽虛者居多，用溫陽藥治療是符合病機(jī)的。但風(fēng)心病陰虛者，雖極為少見，也不乏其例?，F(xiàn)擇常見的陽虛病例介紹如下：

       病案舉例：

       病者黃××，女，63歲，回族，退休工人，1987年4月間就診。

       患者從事紡織工作多年，有關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)濕病史，多次查抗“O”、血沉均高于正常值，并可聞及心臟ⅡⅡ級(jí)雜音。一般是對(duì)癥治療，發(fā)作時(shí)服中西藥，控制癥狀后停藥，仍堅(jiān)持工作，未能根治，延至就診前。

       1987年春，經(jīng)各種檢查確診為風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并閉鎖不全，心功能三級(jí)，心房纖顫）。就診時(shí)癥狀：心慌心悸，胸悶，氣短不足息，顏面青蒼，形體消瘦呈慢性病容，輕度浮腫，兩下肢午后浮腫逐漸加劇，到午夜雙腳不能步履，膝以下到腳底浮腫，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀軟量少，食納不香量少，夜不能平臥，背惡寒怕冷，容易感冒，終日臥床。脈沉細(xì)弱有間歇，舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔白穢膩。予真武湯加減：西黨參15g，生黃芪30g，制附片20g，茯苓20g，白術(shù)15g，白芍10g，漢防己10g，海桐皮20g，玉米須30g，生姜3片。每日1劑，文火久煎1小時(shí)，分2次溫服。偶爾心跳過速，配以速效救心丸、心寶或地高辛，病情得以控制即停服。在服上述湯藥時(shí)，輔以本院研制的“健脾益氣沖劑”（基本方為參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加味而成，每包含生藥量15g，），每日1小包，早間空腹服。

       按：用參芪真武治療風(fēng)心病，可取得很好的臨床療效。本案用此方先后治療7年多，病情穩(wěn)定，身體好轉(zhuǎn)，這無疑證實(shí)了它的臨床療效是可靠的。

真武湯是《傷寒論》少陰心腎陽虛，水邪泛濫的主方。何以能治風(fēng)濕性心臟??？從方而論，真武湯溫以制水，主治“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身胸動(dòng)，振振欲擗地”等癥，所以，方中傳統(tǒng)的說法，都把真武湯視為治療腎陽虛衰，水邪泛濫的專方。但筆者認(rèn)為，本方溫腎利水是其主治功效，見諸藥物的組合是完備的。然其腎陽虛，必然會(huì)影響肺氣不足，方中缺少補(bǔ)氣藥，故臨床運(yùn)用應(yīng)加強(qiáng)其補(bǔ)益氣肺的藥物，選用黃芪、黨參最為適宜。真武湯加參、芪，其作用即為益氣溫陽利水，較之原方更為完善。從病而論，風(fēng)心病心衰其病在心，而其癥從中醫(yī)的認(rèn)識(shí)角度，多是心腎陽虛，肺氣不足，故出現(xiàn)心悸，心慌，胸悶，心前區(qū)痛，氣短不足息，顏面下肢浮腫，全身性惡寒，脈沉細(xì)弱，以及心房纖顫，一派心腎陽虛，肺氣不足之癥，故用參芪真武湯從本論治。可以認(rèn)為，本方是風(fēng)心病屬心腎陽虛，肺氣不足的主方之一。誠(chéng)然，風(fēng)心病臨床上也有氣陰兩虛，濕中夾熱者，則另當(dāng)別論。

                ——陳瑞春《傷寒實(shí)踐論》

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