10月9日晚上20:00，來自南京大學醫(yī)學院金陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科的施毅教授，就【問藥師藥學院】第1期【抗菌藥物臨床應(yīng)用訓(xùn)練營】（基礎(chǔ)篇）最后一節(jié)課程------【從肺炎看感染性疾病的臨床診療思維十問十答】的內(nèi)容，在學員微信群中進行了答疑。學員們積極的提出了很多問題，施教授都一一做了詳細的解答。

我們將答疑精選分成兩次進行推送，今天推送上篇。

Q1: 請問施教授，作為基層醫(yī)院，我們應(yīng)該怎么獲得當?shù)氐牧餍胁W結(jié)果，我們最多只能獲取醫(yī)院檢驗科的細菌耐藥數(shù)據(jù)，請問還有什么途徑？

答：這個藥師問的情況真的是非常具有代表性的。我們在三甲醫(yī)院通常要求微生物實驗室定期公布本院細菌的分布情況，比如全院這個季度標本分離出哪一些病原體，分離出細菌的耐藥情況，這是該醫(yī)院的流行病學資料。也就是說，現(xiàn)在越來越強調(diào)每一家醫(yī)院應(yīng)該定期公布整個醫(yī)院的病原體流行病學情況。如果有條件的話，甚至應(yīng)該對一些特殊的病房比如說ICU、上呼吸機的病人、粒缺的病人，專門發(fā)布他們各自的致病菌流行病學資料。

當然，這一點做起來還比較困難，即使在我們國家的三級醫(yī)院也比較難。目前我們只能知道有哪些細菌，耐藥率如何，這會給臨床治療帶來一些困惑，這也是我國抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的一大瓶頸，也是中國二級醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用難以推廣的一個最大的障礙。

我們的微生物室越到基層越薄弱。那么怎么來解決這個問題呢？我們應(yīng)該盡量去看一些當?shù)氐馁Y料，比如說四川省，我們下邊醫(yī)院沒有，那我至少看看四川大的醫(yī)院報的情況，有可能會比中國總的情況更加適合于當?shù)亍?/span>只能充分利用每個醫(yī)院自己的耐藥的資料，比如說哪些菌對哪個藥的耐藥率比較高了。如果實在困難，那只能參考國內(nèi)的大的流行病資料。

Q2：請問初始治療評估理論上是要72小時，可是有時候在初始治療24小時后，患者病情更嚴重了，比如體溫更高，白細胞、中性粒細胞、PCT、 CRP等指標均升高，患者精神狀況也變差，需要考慮重新評估嗎？還是一定要再等24小時-48小時后再評估呢？

答：我們說通常評估病情要看48~72小時，但如果24小時后病情進一步惡化，怎么來調(diào)整？記得我在給大家講課的時候強調(diào)過，評估病情輕重是一個非常重要的方面，也就是說這患者重到會立刻死亡嗎？如果沒到這個程度，我們建議至少觀察48~72小時，因為很多藥物它發(fā)揮作用必須要有一定的時間，否則并不代表我們用的藥物沒有效，而是我們的藥物還沒有發(fā)揮作用。

所以，即使24小時后患者病情沒有緩解，甚至白細胞更高，CRP更高，但是如果我們認為我們的方向是對的，這個病情又不至于馬上致命，我們還是建議觀察48小時以后再做是否調(diào)整的決定。我們通常說是48~72小時調(diào)整，意思一般就是72小時，如果是病情變化快的話，48小時也可以做評估，但是24小時太短了，不足以評估藥物是否有療效。 

Q3：如果遇到血培養(yǎng)或肺泡灌洗液培養(yǎng)出細菌，如何區(qū)分是定植菌還是致病菌呢，主要是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)或其他臨床檢查綜合判斷？如綜合判斷的話，應(yīng)該建立怎樣的臨床思路呢？

答：1. 血培養(yǎng)首先要判定它的可靠性，我們要求抽血的時候要雙部位雙管，也就是說血培養(yǎng)取血要求同時在兩側(cè)，并且每個部位要各一套培養(yǎng)瓶（包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶進行培養(yǎng)），要求每個培養(yǎng)瓶的血量8~10毫升。對于心內(nèi)膜炎，我們要求在24小時內(nèi)做三套，即需要抽6管血才能滿足這個需求。

一般來說，如果血培養(yǎng)有G-菌生長，它的可靠性通常在90%以上；但是如果是G 菌，比如說金黃色葡萄球菌，它的敏感性大概在60%。如果是凝固酶陰性的葡萄球菌引起的感染，陽性的幾率就只有20%左右。所以，我們要求一定是雙管雙部位；如果血培養(yǎng)4個瓶子都陽性，一定相信它是真的，如果只有一個瓶子陽性，一定要考慮它有沒有可能是污染，特別是凝固酶陰性的葡萄球菌。所以，就希望通過多部位采集來提高血培養(yǎng)的可靠性。而對于真菌來說，如果血培養(yǎng)念珠菌陽性，它的可靠性非常高，但是如果是曲霉，一定要先排除污染。

2. 關(guān)于肺泡灌洗液，影響因素就非常多了。首先，要看肺泡灌洗的操作過程是否規(guī)范，有沒有把上呼吸道的病菌帶入到下呼吸道；氣管鏡卡在支氣管里面的時候是不是卡的牢，肺泡灌洗時有沒有漫出，以及在轉(zhuǎn)運標本的過程當中是否受到污染。

雖說肺泡灌洗液要比痰可靠一些，但仍存在受到污染的可能，所以對標本做評估是非常重要的環(huán)節(jié)。從白細胞、鱗狀上皮細胞的數(shù)量和比例先判斷標本是否合格，同時再依據(jù)涂片看是否存在大量細菌和細胞吞噬細菌的現(xiàn)象，這樣結(jié)合培養(yǎng)的結(jié)果一起解讀，準確性就很高。當然，解讀出的結(jié)果必須去結(jié)合臨床表現(xiàn)來做最終判定。

3. 我們培養(yǎng)的結(jié)果到底是定植還是感染，這個涉及到臨床很多方面的具體評估——如這個患者有沒有感染的癥狀，影像學有沒有感染的改變，實驗室檢查有沒有支持感染的依據(jù)（實驗室檢查包括白細胞和中性粒細胞是否升高，感染標志物高不高，比如說CRP、PCT；真菌感染是G試驗，GM試驗等），以及初始治療采用的經(jīng)驗性治療反應(yīng)好不好，來綜合評估這個培養(yǎng)出來的結(jié)果究竟是考慮感染還是定植。 

Q4: 請問施教授，我們醫(yī)院請上級醫(yī)院會診的時候，那邊專家在懷疑患者可能合并結(jié)核的時候，喜歡給出利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星的建議，說是細菌和結(jié)核都要覆蓋，請問施教授這樣的聯(lián)合，您怎么看？

答：對于只要懷疑結(jié)核，專家就給予聯(lián)合使用利奈唑胺、莫西沙星的建議，我個人并不推薦。1）當你懷疑結(jié)核時候，應(yīng)該首先盡量去證實，一般來說，細菌合并結(jié)核的感染相對來說是比較少的。2）即使是兩個情況都存在，細菌感染容易控制，比較短的時間就能夠判定出來，而結(jié)核判定療效是時間比較長的。所以，我們通常建議，在不能完全排除結(jié)核時，在盡量做相關(guān)的結(jié)核檢查的時候，先做經(jīng)驗性抗細菌感染治療。如果治療細菌感染，臨床癥狀明顯緩解了，那我們就考慮這患者不是結(jié)核，是細菌感染。如果我們經(jīng)過有效的針對細菌的抗感染治療后療效不佳，臨床又高度懷疑結(jié)核，我們就應(yīng)該放棄細菌治療，主要針對結(jié)核病進行治療。 

Q5：患者，男，55歲，體質(zhì)較弱，患者腦挫傷（診斷：雙顳葉腦挫傷伴血腫形成），開顱術(shù)后，留置血漿引流管，轉(zhuǎn)ICU。開顱術(shù)后5天開始反復(fù)寒顫高熱，最高體溫達41℃，氣管吸痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌及粘質(zhì)沙雷菌，非多重耐藥，腦脊液提示顱內(nèi)感染，先予以哌拉西林舒巴坦 5g q8h 聯(lián)合左氧氟沙星 0.6g qd，抗感染9天后效果不佳，后更換為美羅培南 0.5 g q6h單藥抗感染3天效果不佳。會診：更改美羅培南 2g q8h聯(lián)合萬古霉素 1.25g q12h。患者轉(zhuǎn)入ICU后病情進行性加重，患者家屬放棄治療。請施老師多給我們基層醫(yī)院關(guān)于這個病例的大方向指導(dǎo)？因為還會出現(xiàn)相似的病例，我們想從中總結(jié)失敗在哪里？

答：這個病例考查的重點在于針對重癥感染，我們究竟應(yīng)該怎么掌握用藥。比如該患者酶抑制劑合劑聯(lián)合左氧氟沙星治療效果不好后，是不是就換用碳青霉烯類加萬古霉素？我個人還是覺得在經(jīng)驗治療的時候，1）應(yīng)該評估這個患者的感染風險有多高；2）如果是感染可能是哪一種。像這個患者，呼吸道培養(yǎng)出來的是腸桿菌科的細菌，但同時又有病原學不明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，這時我們需要推測中樞感染和呼吸道是同一個致病原嗎？如果沒有依據(jù)，那我們需要推測可能的常見病原菌有哪些。總之，不論患者的感染部位是哪里，從病情角度都要做兩個方面的判斷：1）病情的輕重來決定我們選擇藥物的不同；2）推測可能的病原菌，是否有耐藥的高風險。 

Q6: 剛提到的開顱后中樞感染和肺部感染病例，施老師，這種病情我們可以一開始就給予美羅培南聯(lián)合萬古霉素、病情穩(wěn)定后再進行降階梯治療嗎？這樣的抗感染方案合理嗎？

答：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和肺部感染同時存在的情況下，我們究竟怎么開始經(jīng)驗治療？還是先要綜合評估。手術(shù)以后我們經(jīng)過分析認定同時存在肺部感染和顱內(nèi)感染，同時又認定他的病情比較重，而且他是一個有基礎(chǔ)疾病、住院時間比較長、判定有耐藥菌感染高風險，那么我們的經(jīng)驗性治療從開始就應(yīng)該廣覆蓋。前面提到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，原來最常見的是金黃色葡萄球菌，現(xiàn)在鮑曼不動桿菌比例在增加，當我們又拿不到病原學的時候，我們的廣覆蓋方案就可以考慮美羅培南加萬古霉素或者利奈唑胺。需要注意的是，我們在治療前一定要盡可能的留取相應(yīng)的病原學標本做培養(yǎng)，可以的話，建議配合二代測序NGS輔助判斷。然后治療48到72小時后來評估療效，再決定是否可以考慮降階梯治療。