第九十五方——白通湯

少陰二十四

少陰病，下利（脈微或欲絕），白通湯主之。

  蔥白四莖　干姜一兩　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

少陰病，下利，氣虛陽陷，則脈絕不出。白通湯，姜、附回陽，蔥白達郁，陽回氣達，則利止而脈出矣。 

1   少陰病，下利，脈微欲絕者，腎寒而脾敗，白通湯主之。

2  《長沙藥解》卷三：蔥白，味辛，氣溫，入手太陰肺經(jīng)?；嘏K腑之利泄，起經(jīng)脈之芤減，發(fā)達皮毛，宣揚郁遏。白通湯，蔥白升清氣之陷也。通脈四逆湯，下利脈微，面色赤者，加蔥白九莖，以陽郁不能外達，故面赤，加蔥白以宣陽氣之郁也。旋覆花湯，治婦人脈體芤減，用之以通經(jīng)氣之郁澀也。蔥白辛溫發(fā)散，升陷達郁，行經(jīng)發(fā)表，厥有功焉。其諸主治，下乳汁，散乳癰，消腫痛，止麻痹，療下血，熨便癃，通淋澀，調泄利。

《本經(jīng)》：蔥白，氣味辛、平，無毒。作湯，治傷寒寒熱，中風面目浮腫，能出汗。

論：蔥白的主要功能就是宣陽氣以通經(jīng)脈，所以能升清陽，所以名為通脈。其性辛溫發(fā)散，所以能通經(jīng)陽，發(fā)散表寒而汗汗，此就是蔥鼓湯，用蔥治感冒的病理。

附：本方類解  

1  陳明：本證為陰盛戴陽證，病機與格陽證大體相同，只是有格陽于上及格陽于外之別。本證突出表現(xiàn)是：下利、脈微、面赤。白通湯用姜、附破陰回陽，用蔥白宣通上下，以解陰陽格拒之勢。因本證較四逆湯證為重，回陽宜速，故去甘草之緩。

2  陳修園說：“仲景用通脈四逆湯（應是白通湯），面赤者加蔥，非取其引陽氣以歸根乎？白通湯以之命名者，非取其葉下之白，領姜、附以入腎宮，急救自利無脈，命在頃刻乎？二方皆回陽之神劑，回陽先在固脫，伸師豈反用發(fā)汗之品？學者不參透此理，總屬誤人之庸醫(yī)。”說明仲景用蔥白有通陽散寒作用。“命在頃刻”決非蔥白之功?！督?jīng)方發(fā)揮與應用》

1頭痛——劉宇醫(yī)案

劉某某，男，12歲。每晨起頭痛綿綿，自汗，精神倦怠，畏寒喜熱。舌淡苔白，脈沉細無力。至中午不治則自愈。請某中醫(yī)診治，按氣虛頭痛，屢治無效，嚴重影響學習。筆者按陽虛頭痛，用白通湯加炙甘草兩劑而愈。處方：熟附子6克，干姜4.5克，炙甘草4.5克，蔥白2枚?！秱摲结t(yī)案選編》1981：202]

按語：本案辨證關鍵有二：一是頭痛伴有陽虛之證，二是頭痛發(fā)作有時，至午不治自愈。此陽虛頭痛明矣。用白通湯溫陽通竅取效，可謂辨治有方，不謬經(jīng)道。《傷寒論名醫(yī)驗案精選》《100首經(jīng)方》《解讀張仲景醫(yī)學》

論：脈沉細無力，此是下寒，濁陰上沖，三陽經(jīng)氣不降，頭上壅塞，所以頭痛。麻黃附子細辛湯，藥解細辛，降濁陰之沖逆之意。陰盛下寒，則濁陰上沖，如胸痹證，上侵清陽，病理皆因下寒。不用細辛，而溫下寒以降濁，也能治愈。李可老中醫(yī)治頭痛方，常用細辛，就是此理。

2頭痛——趙守真醫(yī)案

彭某，患頭痛5年，凡疏散補瀉之藥嘗之殆遍，均鮮療效。這今頭隱作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽或厚帶纏結，略覺寬解時。人目漸清瘦而飲食如常，未嘗急治。其脈細數(shù)無力，兩尺尤虛，頭痛喜熱敷。肢寒身冷，舌白潤無苔，尿清長，大便溏薄。脈證參合，乃系陰寒之氣逆沖腦海，而無陽氣以守之，故陰盛陽衰，成為陽虛頭痛。惟陽虛頭痛較之真頭痛為輕，其來勢也緩。若真頭痛則不然，其來勢暴，頭腦盡痛，手足寒至節(jié)。兩證雖有彼輕此重攸分，而治法則皆以抑陰扶陽為主，不過用藥尚有等差耳。本證不特陽虛而脾土亦弱，擬用：黃芪18g，白術12g，附子9g，肉桂6g，細辛3克。

4劑病未衰減，僅痛時較前減短，畏寒如故。揆思證屬虛寒，理應溫補而效，其不效者，或因通陽藥中參有補劑，反掣其肘而不能發(fā)揮回陽威力，不如專力側重扶陽之為愈。因改擬白通湯，重用生附子以啟下焦之陽，倍干姜大溫中焦之氣，蔥白引陽氣上通于腦以驅陰寒，濁降清升，病當自愈。服藥后即覺一縷熱氣由下而上，達心胸則（擴）然開朗，通頭腦則痛止神清，藥效之神驗若是，非腦所及。連進3帖，5年沉疴頓即霍然。后用溫陽益腎藥進退調復。（《治驗回憶錄》）

按：此案頗耐玩味。辨為陽虛頭痛當無疑義，但用了初診方“病未衰減”。因思“其不效者，或因通陽藥中參有補劑，反掣其肘而不能發(fā)揮回陽威力，不如專力側重扶陽之為愈?！庇谑寝饤夵S芪、白術類補藥，改擬白通湯，“專力側重扶陽”，“五年沉疴頓即霍然”，

“藥效之神驗若是，非臆所及?！币嗉础爸沃銎湔嬖庇^點的體現(xiàn)?！杜陌阜Q奇》《近代名醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話》

論：本案趙老分析，也是陰寒之沖逆。只要有下寒之證，就知道有下寒沖逆。下寒，是傷寒諸病的核心病理，下寒沖逆，則是中虛不能降濁，下寒必上沖，像頭痛病、哮喘痰飲病、胸痹短氣病等等，都有濁陰上沖之類癥。下寒則必上沖病理，雖細解不上來，但有一句行話都知道，就是傷寒專死下虛人。

   本案頭痛，恒畏寒，喜戴冒，肢寒身冷，舌淡白，大便溏薄，脈細數(shù)無力，兩尺尤虛，皆為虛寒之證，則知此為陽虛頭痛。

3少陰證頭痛——范中林醫(yī)案

張某某，男，38歲。成都某廠工會干部。1970年患頭痛，逐漸加重，看書、寫字時，頭痛目脹尤甚。先后經(jīng)幾處醫(yī)院，未明確診斷。至1976年，病情轉劇，10月來診，按少陰證論治而愈。

初診：數(shù)日前，頭暴痛如裂，不敢睜眼。臥床休息并服藥，未見減輕，仍陣陣發(fā)作。心煩、氣短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌質淡而烏暗，邊緣有明顯齒痕，苔灰白薄潤，脈沉微。此少陰陽衰陰盛證頭痛，有陰陽格拒之象。法宜通脈回陽，宣通上下，以白通湯主之。

處方：蔥白頭60克，干姜30克，制附片60克（久煎）。四劑。

辨證：按《傷寒論》白通湯，原為少陰病陰盛戴陽并下利而設。為什么本例頭痛，卻用白通湯？

考白通湯證之下利，是下焦虛寒不能制水；而戴陽面赤，乃虛陽浮越于上。無論下利或面赤，其病因和病機，皆屬于陰寒內盛，陰陽格拒。從本例來看，不僅陰寒內盛十分突出，而且陰陽格拒之象比較明顯。其面色青暗，四肢厥冷，全身乏力，舌淡烏暗，苔白灰滑，脈微，反不惡寒，而心煩氣短；此屬陽為陰困，陰盛于內，格陽于外之象。雖不表現(xiàn)于下焦虛寒不能制水，卻體現(xiàn)在陽氣不能鎮(zhèn)納，濁陰騰越于上。這與真陽不能內守而致格陽于上，只屬證候上之差別，其病機皆應歸于陰陽格拒。由此可見，投白通湯仍藥證相符。以附子補先天之火種；佐干姜溫中焦之土氣；蔥白能通上下之陽氣。姜附并用，逐陰回陽。陰陽交媾，濁降清升，即可通其被格之陽。

二診：連進四劑，頭痛和精神好轉。但陽衰陰盛日久，須溫補少陰，兼顧太陰。法宜繼用驅陰助陽，溫中益氣，以四逆合理中加味，配成丸藥服用。

處方：制附片60克，干姜30克，炙甘草20克，生曬參30克，炒白術30克，茯苓30克，上肉桂15克，寧枸杞20克，菟絲子30克。十劑。水打為丸。

1979年7月追訪，三年來，雖經(jīng)常加夜班，頭痛始終未犯。

按語：或問：太陰少陰，本無頭痛一證，為何此例病屬少陰陽虛陰盛而頭暴痛如裂？

對這個問題，歷史上某些醫(yī)學家曾有過不同意見。有的認為，頭痛證只及太陽、少陽、厥陰。還有人提出，頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆。

另一種意見與此不同。有人認為：“太陰、少陰二經(jīng)，雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛?！保ā独鋸]醫(yī)話》》還有人明確提出；三陽三陰皆有頭痛，內傷日久，七情過度，亦作頭痛，其中：“因陽虛日久，不能鎮(zhèn)納濁陰，陰氣上騰，有頭痛如裂，如劈，如泰山壓頂，有欲繩索緊捆者，其人定見氣喘唇舌青黑，渴飲滾湯，此屬陽脫于上，乃屬危候，法宜回陽收納為要，如大劑白通四逆之類，緩則不救”。（《醫(yī)法圓通》）

范老根據(jù)多年經(jīng)驗認為，后一種意見，比較符合臨床實際。在臨證中，頭痛一證十分普遍，屬少陰病頭痛者，亦屢見不鮮。一般來說，少陰寒化證頭痛，必須具備少陰病之主證，參之舌現(xiàn)淡白，皆應以白通、四逆輩主之。

論：心煩、氣短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌質淡而烏暗，邊緣有明顯齒痕，苔灰白薄潤，脈沉微。這些就是辨證依據(jù)，少陰頭痛。四肢厥冷，則脾胃虛寒，胃不降濁，則心煩氣短。下寒陰盛，則濁陰上沖。三陽經(jīng)氣主降，而頭為諸陽之匯，三陽經(jīng)氣不降，則頭上壅塞，暴痛或暴盲都有。

陽本來就在外，陽氣內根，則不見外浮之象。陽不內交而外浮者，因內寒之盛，陽氣失藏，而根蒂不固也。是內寒失藏，虛陽拔根之象，言虛陽越于上也對。

4唇口腫痛——戴麗三醫(yī)案

解某，男，30余歲。唇口腫痛不能忍，前醫(yī)用清熱解毒之劑如石膏類，疼痛加重，一周來因劇疼未能入睡，轉余診治。癥見舌質青，苔滑潤多津，脈沉細，無邪火熾盛之象。蓋口為脾之竅，唇為脾所榮，其病機在于下焦?jié)彡幪?，陽不潛藏。陰邪彌漫，寒水侮土，脾土受制，?jīng)絡不通而反映于口唇，形成本證。治法當以扶陽抑陰，方予四逆白通合方：川附片30g，干姜6g，甘草6g，蔥白2莖。服3劑，疼痛大減，里陽漸回，舌青漸退，脈轉有力。 

仍予四逆湯，改川附片為鹽附子，劑量加大：鹽附子60g，干姜68，炙甘草6g。

服1劑后，下黑水大便甚多。此系濁陰潰退，脾陽漸復之征，唇口腫勢已消。為鞏固療效，予封髓丹交通陰陽，引火歸原。服2劑，病遂平復。（《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》）

按：此案唇口腫痛，極易判為胃火熾盛，姑且不論其“舌質青，苔滑潤多津，脈沉細，無邪火熾盛之象”，既以“前醫(yī)用清熱解毒之劑如石膏類，疼痛加重”而言，從服藥反應亦知并非陽證，此為重要的辨證依據(jù)。《拍案稱奇》《火神派醫(yī)案新選》