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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 二尖瓣狹窄 （mitral stenosis，MS） 是一種常見于風(fēng)濕性損害所致的瓣膜病變，少數(shù)患者可繼發(fā)于各類結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，更為少見的原因包括先天性狹窄、退行性變、二尖瓣手術(shù)并發(fā)癥等。反復(fù)的風(fēng)濕性瓣膜炎癥改變，可致二尖瓣瓣葉交界處粘連、融合，瓣葉增厚、畸形，瓣膜開放面積縮小，其病變亦可累及腱索和乳頭肌。正常二尖瓣開口面積為 4~6cm2 。完整二尖瓣裝置包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌，以及部分左房壁、部分左室壁及鄰近的主動脈瓣環(huán)支架部分。風(fēng)濕性損害一般只累及瓣葉，少數(shù)可同時累及腱索。隨著病變進展二尖瓣瓣葉將出現(xiàn)增厚、鈣化，瓣口面積進行性減小。可以根據(jù)二尖瓣瓣口面積大小，來確定 MS 的程度：輕度狹窄瓣口面積 1.6~2.0cm2；中度狹窄瓣口面積 1.0~1.5cm2 ；重度狹窄瓣口面積 ＜1.0cm2 。根據(jù)病變累及部位和嚴重程度， MS 可分為隔膜型及漏斗型。纖維增厚、粘連局限于瓣尖和交界處致使瓣口狹窄，瓣葉纖細柔軟無鈣化，呈膜狀，啟閉活動一般不受限；瓣葉與瓣下腱索和乳頭肌都有明顯纖維化增厚，鈣化等，瓣葉活動明顯受限。本病好發(fā)于女性，狹窄口面積大于正常的一半時，患者常無明顯臨床癥狀。當瓣口面積 ＜1.5cm2 ，患者可出現(xiàn)明顯癥狀，表現(xiàn)為勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咯血等。有些患者雙頰暗紅，呈特征性的二尖瓣面容。二尖瓣口狹窄導(dǎo)致舒張期左房血液排出受阻，左房壓力增高，左房擴大。一方面左房血流淤滯，易導(dǎo)致左房血栓形成。另一方面，左心房和肺靜脈之間沒有瓣膜結(jié)構(gòu)，肺靜脈回流障礙，肺靜脈和肺毛細血管壓隨左心房壓升高出現(xiàn)淤血水腫，肺臟順應(yīng)性下降，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血。肺靜脈長期淤血會導(dǎo)致肺小動脈收縮痙攣、肺血管器質(zhì)性阻塞性病變、局部血栓形成和血栓栓塞，最后出現(xiàn)肺動脈高壓。長期肺動脈高壓導(dǎo)致右心系統(tǒng)后負荷增加，出現(xiàn)功能性三尖瓣反流及右心衰竭。超聲心動圖是 MS 主要診斷手段，其檢查內(nèi)容至少應(yīng)包括定性診斷、瓣口狹窄程度診斷，心臟功能及肺動脈壓力評估等。（1） M 型超聲心動圖可用于觀察二尖瓣前后葉活動曲線、評估左心室功能。正常情況下二尖瓣前葉在舒張期有清晰的 E 峰和 A 峰。MS 患者前后葉開放幅度降低，后葉與前葉同向運動而且 EF 斜率減慢， E 、 A 雙峰間的 F 點凹陷消失，呈一平臺狀曲線，即城墻樣改變（圖 1 ）。圖 1 M 超取樣線放置于前、后葉瓣尖處，顯示二尖瓣前葉呈城墻樣改變二維超聲可以清晰顯示二尖瓣的瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)的回聲和功能改變，顯示二尖瓣瓣膜增厚、纖維化、鈣化，活動受限，顯示腱索增粗、縮短，乳頭肌肥厚。超聲心動圖還可以觀察到一些 MS 的繼發(fā)性改變，如左房增大，左房血液淤滯及血栓形成 ，肺靜脈擴張，肺動脈高壓等。當狹窄較輕時，以瓣尖改變明顯，瓣膜其余部位未見明顯改變，當狹窄嚴重時，整個瓣膜呈不規(guī)則的團狀改變。（2） 左室長軸切面顯示二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，回聲增強，開放受限。交界處可出現(xiàn)粘連、融合。瓣下腱索增粗、粘連等。在瓣體增厚或鈣化不嚴重，舒張期前葉可出現(xiàn)圓頂樣改變。二尖瓣短軸切面顯示瓣口面積縮小，呈魚口樣改變。病變嚴重時表現(xiàn)為瓣葉整體活動僵硬。（3） 左房可明顯擴大（圖 2 ），而左室因前負荷減少可偏小，其射血量較正常人減少，但射血分數(shù)多正常。晚期可出現(xiàn)不同程度肺靜脈擴張及右室擴大。部分患者可并發(fā)左房血栓，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的稍強或低回聲團。圖 2 左房明顯擴大，二尖瓣瓣葉增厚，回聲增強，開放呈圓頂樣改變彩色多普勒成像 CDFI 顯示舒張期二尖瓣口五彩鑲嵌的射流束（圖 3 ）。需要提醒大家注意的是，重度主動脈瓣反流的患者，二尖瓣前瓣受反流束沖擊可以出現(xiàn)相對性 MS ，此時二尖瓣并沒有器質(zhì)性病變。頻譜多普勒 PW 顯示典型的全舒張期向上的雙峰實填寬帶頻譜，流速較快，可測量跨瓣壓差。依據(jù)改良 Bernoulli 方程 △P=4V2 可測量二尖瓣口跨瓣壓差。跨瓣壓差測值受跨瓣血流量、心率、心排出量及瓣口反流等因素影響。如存在心臟收縮功能下降和緩慢性心律失常，會導(dǎo)致二尖瓣跨瓣壓差降低。舒張早期二尖瓣最大限度開放時，在標準二尖瓣水平短軸切面上直接測量瓣口面積，使用描跡法勾畫瓣口面積（圖 4 ）。此方法不受血流動力學(xué)的影響，但對圖像質(zhì)量要求較高，易受人為因素影響。測值反映二尖瓣口的解剖面積。如沒有得到真正的二尖瓣口短軸圖像，將會對實際解剖面積造成高估或者低估。公式為：MVA= AOA×TVIAO/TVIMV 。式中 MVA 為二尖瓣口面積 （cm2） ， AOA 為主動脈瓣口面積 （cm2） ， TVIAO 為主動脈瓣口血流時間速度積分， TVIMV 為二尖瓣口血流時間速度積分。此方法測量的二尖瓣口面積為有效面積而非解剖面積。不適于合并二尖瓣反流或主動脈瓣反流的患者。此方法評價 MS 嚴重程度不受瓣口形狀、鈣化、合并反流、操作手法等影響因素的限制。計算方法為：MVA=Q/V ；Q=2πR2×AV×α/180 。式中 Q 為二尖瓣口最大瞬時流量 （ml/s） ， V 為二尖瓣口的最大流速 （cm/s） ， R 為最大血流會聚區(qū)紅、藍色彩交界面至二尖瓣口的距離， AV 為 Nyquist 速度 （cm/s） ， α 為二尖瓣前、后葉瓣尖的夾角。經(jīng)食管超聲心動圖檢查時，血流會聚區(qū)在左房內(nèi)顯示清晰、范圍大，尤其適宜進行定量研究。壓差減半時間法是利用經(jīng)驗公式 V=220/PT 測量 MS 瓣口面積， PHT 為峰值壓差降至其一半壓差時所需時間。該方法測值不受心排出量及輕度二尖瓣反流影響，但不能用于計算人工瓣瓣口面積。該方法操作方法簡單，應(yīng)用 PW 獲取二尖瓣血流頻譜，沿頻譜下降斜坡描繪后，機器可自動計算出 PHT 和 MVA 。另外，并非所有 PHT 延長都提示 MS ，例如舒張功能降低 PHT 將延長，但 E 峰通常 <1.0m/s 。4. 三維超聲心動圖及經(jīng)食道超聲心動圖 TEE三維超聲心動圖可實時、動態(tài)顯示二尖瓣的立體形態(tài)結(jié)構(gòu)。三維超聲較二維超聲顯示二尖瓣口更有優(yōu)勢。對 MS 跨瓣血流的彩色多普勒信號亦可進行三維重建，顯示血流的立體輪廓。TEE 可提供清晰的二尖瓣、左心房及其附屬結(jié)構(gòu)的影像，在經(jīng)胸超聲圖像質(zhì)量欠佳時，可選用 TEE 充對二尖瓣裝置進行整體評估。TEE 顯示左房云霧影的敏感性與特異性明顯高于經(jīng)胸壁超聲，是診斷左房尤其是左心耳血栓的可靠、必要的檢查方法。1. 與二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等左心容量負荷增大的疾病相鑒別：以上疾病二尖瓣口血流量增多，多普勒表現(xiàn)為瓣口血流色彩明亮，流速加快，但血流束較 MS 者明顯增寬，且為層流。2. 與擴張型心肌病、冠心病等二尖瓣口開放幅度減小的疾病相鑒別：以上疾病左室功能減低，二尖瓣開口幅度減小，但血流速度明顯減慢，離散度小，仍具層流的特點。3. 左房黏液瘤與左房血栓相鑒別：黏液瘤有細長的蒂，根部大多附著于房間隔上，左房血栓基底部較寬，多附著于心房其他壁上和左心耳內(nèi)。4. 老年性鈣化與二尖瓣的風(fēng)濕性鈣化相鑒別：老年性鈣化以瓣膜根部為明顯，然后向瓣體擴展，瓣尖很少或最后被波及；風(fēng)濕性心臟瓣膜病的改變正好與之相反，是由瓣尖開始向瓣體發(fā)展，瓣尖鈣化遠較瓣體嚴重，超聲表現(xiàn)為瓣尖明顯增厚鈣化。在我國成人心臟瓣膜病仍以風(fēng)濕性損害為主要原因。超聲心動圖診斷 MS 具有很高特異性，在此類疾病診療中扮演最重要角色。① 全面對二尖瓣裝置進行觀察，明確有無 MS 診斷；③ 評價心臟功能改變及判斷有無合并癥，例如有無血栓形成等；④ 利用術(shù)中監(jiān)測，修正及補充術(shù)前診斷，術(shù)后即刻評估手術(shù)效果，術(shù)后療效評價及隨訪等。[1] 姜玉新, 王志剛. 醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2010.[2] 藍桂鑾. 45例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄超聲心動圖的臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 000(002):305-305. [3] Carlos A.Roldan. 臨床超聲心動圖指南(精)[M]. 人民軍醫(yī)出版社, 2008. [4] 張園園, 張運, 朱式娟,等. 超聲心動圖定量診斷二尖瓣狹窄瓣口面積的臨床研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 1999(11). [5] 許潔. 56例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的超聲心動圖分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013(07):1216-1217.
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