• 腫瘤內(nèi)科副主任、主治醫(yī)師

• 腫瘤放射治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師

• 腫瘤學(xué)碩士

• 與癌共舞論壇綜合交流區(qū)版主

• 九三學(xué)社盤錦分社社員

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腹部腫瘤專委會(huì)委員

• 中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專委會(huì)委員

• 北京腫瘤防治研究會(huì)免疫專業(yè)委員會(huì)委員

• 盤錦市醫(yī)學(xué)會(huì)放療分委會(huì)常委

• 盤錦市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分委會(huì)委員

• 盤錦市科技進(jìn)步2等獎(jiǎng)

• 遼河油田醫(yī)師技能競(jìng)賽2等獎(jiǎng)

• 盤錦市醫(yī)師技能競(jìng)賽3等獎(jiǎng)

• 北京大學(xué)第三醫(yī)院優(yōu)秀進(jìn)修醫(yī)生

• 寶石花醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)秀醫(yī)師

應(yīng)該的，通過(guò)論壇遇到了形形色色、各種各樣的在我現(xiàn)實(shí)工作中遇不到的一些情況，對(duì)于豐富我的臨床經(jīng)驗(yàn)，提升我的水平也有特別大的幫助。

作為論壇的老朋友，申醫(yī)生一直在腫瘤治療一線工作，就診了很多從初診再到確診的肺癌患者，我相信通過(guò)申醫(yī)生今天的科普，將會(huì)讓新病友在得知家人疑似肺癌的時(shí)候應(yīng)該怎么一步一步的進(jìn)行檢查然后根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)選擇后續(xù)的治療方案，溫馨提示大家，在我們今天整個(gè)的直播過(guò)程中大家都可以在直播平臺(tái)討論區(qū)發(fā)自己的提問(wèn)或觀點(diǎn)，我們會(huì)從中選取部分提問(wèn)來(lái)為大家解答，下面，讓我們把時(shí)間交給申醫(yī)生。

論壇的病友們，全國(guó)的觀眾朋友們大家晚上好，我那論壇里的申醫(yī)生，在我們論壇里我跟鷹版曾經(jīng)聊過(guò)，咱們的注冊(cè)人數(shù)早就超過(guò)十萬(wàn)了，并且活躍用戶始終在三萬(wàn)以上，其中由于肺癌的發(fā)病率是最高的，醫(yī)藥公司也把主要的研究精力都放在肺癌上面，所以肺癌的靶向治療研究應(yīng)該是所有的腫瘤里面最透徹的。所以，我們的很多論壇上基本都是晚期肺癌的患者，我們的論壇舉辦了這個(gè)肺癌直播的活動(dòng)能邀請(qǐng)不同的地方醫(yī)生為大家梳理肺癌相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。今天我主要是想通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)介紹一下早期肺癌的防治，其中很多是我自己臨床總結(jié)的一些理論成果，大家有什么問(wèn)題可以留言，我們一起去交流。

首先我要介紹一下到底什么是腫瘤。我們每個(gè)人都是以數(shù)億級(jí)別的細(xì)胞構(gòu)成的，而我們這么多的細(xì)胞時(shí)時(shí)刻刻都在進(jìn)行新陳代謝，有新的細(xì)胞產(chǎn)生也有細(xì)胞壽命到期凋亡，在這么大體量的新陳代謝的過(guò)程中一定每天都會(huì)出現(xiàn)不受控制的突變的細(xì)胞，而我們的免疫系統(tǒng)就是可以發(fā)現(xiàn)識(shí)別并把這些新發(fā)生的惡性的細(xì)胞都滅殺在一個(gè)萌芽的狀態(tài)。但是當(dāng)我們某一些特殊情況，比如導(dǎo)致我們的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷的時(shí)候，這些新發(fā)生的腫瘤細(xì)胞沒(méi)有被我們的免疫系統(tǒng)識(shí)別，它就會(huì)開(kāi)始不受控制地生長(zhǎng)，可以從一個(gè)變成兩個(gè)，從兩個(gè)變成四個(gè)，最終從100億可能直接會(huì)變成200億，它是一個(gè)呈指數(shù)的這種分裂生長(zhǎng)像這個(gè)圖一樣。

可能在前8個(gè)月，從基數(shù)100漲到基數(shù)200?？赡苄枰荛L(zhǎng)的時(shí)間，但是最后兩個(gè)月的時(shí)候有可能只需要很短的時(shí)間腫瘤細(xì)胞就會(huì)有一個(gè)非常非常迅速的正增長(zhǎng)。所以我們對(duì)于腫瘤的治療一定要盡早發(fā)現(xiàn)早確診，早治療，要趁著腫瘤細(xì)胞在形成規(guī)模之前用最大的努力殺傷它控制它。我們正常的細(xì)胞是受我們自身的調(diào)控的，當(dāng)它分化成熟以后是不再生長(zhǎng)的，而惡性細(xì)胞它會(huì)逃脫我們的控制，會(huì)無(wú)窮無(wú)盡的去分裂去生長(zhǎng)，跟我們爭(zhēng)奪我們自己本身的生存資源，最終會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的一個(gè)后果。

那么腫瘤發(fā)病率有多高，對(duì)于我們這些沒(méi)得腫瘤的家屬或者是正常的健康的人來(lái)說(shuō)腫瘤離我們到底有多遠(yuǎn)呢？記得小時(shí)候，癌癥應(yīng)該是一個(gè)罕見(jiàn)病，如果聽(tīng)說(shuō)誰(shuí)家出現(xiàn)了一個(gè)癌癥患者感覺(jué)都是很奇怪，運(yùn)氣很不好，而現(xiàn)在隨著環(huán)境的污染生活節(jié)奏的加快，心理壓力的增加，高脂肪以及高蛋白飲食等不良生活習(xí)慣的增加以及老齡化社會(huì)的因素，腫瘤的發(fā)病率已經(jīng)越來(lái)越高了，現(xiàn)在我可以確定每一個(gè)人的關(guān)系網(wǎng)都一定會(huì)有不止一個(gè)腫瘤患者的出現(xiàn)。

最近聽(tīng)說(shuō)過(guò)一個(gè)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)的腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)是千分之三，也就是說(shuō)每1000個(gè)人當(dāng)中每年就會(huì)有三個(gè)人罹患腫瘤，這已經(jīng)是一個(gè)很高的一個(gè)發(fā)病率了。換句話理解，就是我們平均每個(gè)人的壽命是80歲的話，那么這個(gè)人一生當(dāng)中他約有24%的幾率是能夠得腫瘤的。

我曾經(jīng)在聽(tīng)于金明院士講課的時(shí)候，他曾經(jīng)公布了一個(gè)美國(guó)的腫瘤發(fā)病率的一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在美國(guó)一個(gè)成年男性一生當(dāng)中得腫瘤的幾率是33%而女性的一生當(dāng)中有腫瘤的幾率更高是37%，由于女性乳腺等婦科系統(tǒng)這種特殊的女性特有的系統(tǒng)。因此，無(wú)論在什么地方，無(wú)論在什么樣的年齡層，其實(shí)腫瘤離我們并不遙遠(yuǎn)，由于肺癌是我國(guó)發(fā)病率排名第一的腫瘤，診療手段不斷地進(jìn)步帶來(lái)的生存期也逐漸延長(zhǎng)，我們論壇里絕大多數(shù)的患者可能都是一個(gè)肺癌患者，今天主要內(nèi)容講的就是肺癌的防治，那么到底什么原因可以引起肺癌？吸煙應(yīng)該是一個(gè)老生常談的一個(gè)因素了，肺癌最重要的一個(gè)因素，其實(shí)就是吸煙，尤其是肺鱗癌和肺小細(xì)胞肺癌，其主要的原因就是長(zhǎng)年的吸煙。

看圖發(fā)現(xiàn)右邊這個(gè)肺是一個(gè)正常人的肺，彈性非常好，而左邊的這個(gè)肺，是一個(gè)長(zhǎng)期吸煙患者的肺，可見(jiàn)肺內(nèi)充斥著大量的黑色東西，這個(gè)叫碳沫。有的人可能會(huì)問(wèn)，我的親屬抽了大半輩子的煙，身體依然很好，也沒(méi)得腫瘤，抽煙真的會(huì)得肺癌嘛？其實(shí)這是一個(gè)概率的問(wèn)題，抽煙可以增加腫瘤以及心腦血管疾病的發(fā)生率，不代表一定會(huì)致命，根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)不吸煙的人群當(dāng)中每十萬(wàn)人會(huì)有12個(gè)人會(huì)得肺癌，而每天吸煙十支的人中每十萬(wàn)人會(huì)有95個(gè)人得肺癌，發(fā)病率已經(jīng)翻倍了，而每天吸煙超過(guò)20支的人每十萬(wàn)人大概有200多個(gè)人會(huì)得肺癌。通過(guò)這個(gè)統(tǒng)計(jì)圖我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸煙的量超過(guò)了一定數(shù)額也就是累加到了一個(gè)量以后，腫瘤的發(fā)病率就會(huì)有一個(gè)顯著的提升，所以在腫瘤科就診的時(shí)候，醫(yī)生通常會(huì)問(wèn)患者吸煙問(wèn)題，每天吸幾支煙?一共吸了多少年?這個(gè)公式叫吸煙指數(shù)。

舉個(gè)例子，如果一個(gè)人每天吸煙是20支并連續(xù)20年，用每天吸煙支數(shù)乘以吸煙的年數(shù)得出的這個(gè)數(shù)值叫吸煙指數(shù)，一旦吸煙指數(shù)超過(guò)400那么患者腫瘤的發(fā)病率就會(huì)有一個(gè)顯著的提升，而停止吸煙五年以后，肺癌的發(fā)病率可以降低50%，停止吸煙十年以后可以降低80%，戒煙15年以后與不吸煙的人肺癌的發(fā)病率是一個(gè)接近的關(guān)系。

除了吸煙，還有很多的致癌因素，比如化學(xué)致癌物鉻、鎳、砷、鉑、石棉、煤煙、焦油、電子器等，環(huán)境污染也是一個(gè)很重要的因素，尤其是化工廠周圍，腫瘤的發(fā)病率就會(huì)有一個(gè)顯著的提升?，F(xiàn)在由于生活習(xí)慣，咱們的經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、不良的飲食生活習(xí)慣或者是壓力過(guò)大這種不良的心理狀態(tài)也會(huì)傷害我們的免疫力并增加肺癌的發(fā)生。

遺傳其實(shí)也是一個(gè)很重要的因素，舉個(gè)例子，我的一個(gè)患者，他所有的直系親屬都在不同的年齡階段就得了肺癌，而且非常奇怪的是他們的肺癌基因檢測(cè)全是egfr21突變，考慮到這個(gè)患者可能有家族遺傳的肺癌基因的一個(gè)缺陷，他曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)正常的健康人的基因檢測(cè)的體檢發(fā)現(xiàn)確實(shí)是他的肺癌是一個(gè)高危高發(fā)階段的。我給他的建議是每年一定要定期的查一個(gè)肺CT，我們普通平片的胸片的掃描是沒(méi)有辦法發(fā)現(xiàn)早期肺癌的，只有一層一層細(xì)致掃描的薄層CT才能夠發(fā)現(xiàn)早期的肺癌，同時(shí)我也建議他買幾份保險(xiǎn)，就是重疾險(xiǎn)。我發(fā)現(xiàn)了保險(xiǎn)公司可能對(duì)有結(jié)節(jié)病史或者有其他病史的人是不會(huì)給你賠付的，但是有腫瘤家族史的人加入保險(xiǎn)就沒(méi)有這方面的限制。

腫瘤發(fā)病率這么高，肺癌到底有哪些早期的癥狀和體征可以提示我們出現(xiàn)問(wèn)題了呢？我們的肺和肝臟的疼痛神經(jīng)都在薄膜上，里面是感覺(jué)不到疼的，因此早期的腫瘤，只要長(zhǎng)在肺內(nèi)或者是肝內(nèi)是不會(huì)出現(xiàn)疼痛的，只有腫瘤長(zhǎng)大進(jìn)展到侵犯了相應(yīng)的薄膜才能出現(xiàn)類似于燒灼感的，并隨著呼吸加重的胸膜疼痛，主要是以燒灼痛為主。我們每個(gè)人的肺都有一定的儲(chǔ)備功能，因此早期的很小的肺癌，也不會(huì)引起任何的呼吸困難的癥狀，除非腫瘤長(zhǎng)在了氣管而氣管受到刺激以后會(huì)出現(xiàn)干咳的癥狀，少數(shù)的肺癌會(huì)有一種分泌各種神經(jīng)內(nèi)分泌因素，可以讓人出現(xiàn)千奇百怪的癥狀，有的人乏力，有的人渾身不舒服，有的人渾身關(guān)節(jié)疼，這些伴癌綜合癥，又叫副腫瘤綜合癥，但是發(fā)生率也很低，一般都是在晚期的患者中可能會(huì)出現(xiàn)早期的非常非常少。

因此常見(jiàn)的熟知這個(gè)肺癌所引起的疼痛、咳嗽、發(fā)熱等等等等癥狀幾乎在早期我們都沒(méi)有辦法去發(fā)現(xiàn)，那我們到底應(yīng)該怎么去發(fā)現(xiàn)肺癌？重要的事情說(shuō)三遍那就是定期的體檢！體檢！體檢！我們只有通過(guò)CT的薄層掃描才能夠發(fā)現(xiàn)早期肺癌的一種表現(xiàn)也就是小結(jié)節(jié)，現(xiàn)在由于大家越來(lái)越重視體檢，可能很多的公司也都把體檢尤其是CT檢查作為常規(guī)的體檢項(xiàng)目，因此我們這個(gè)小結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)規(guī)律也會(huì)越來(lái)越高，很多人在體檢以后都會(huì)問(wèn)我，申大夫，我在體檢信息上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)小結(jié)節(jié)我應(yīng)該怎么辦呢？

其實(shí)小結(jié)節(jié)的分類非常多，有實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)，今天我拿出幾個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)比較典型的這種結(jié)節(jié)舉個(gè)例子也給大家進(jìn)行一個(gè)解答，只要發(fā)現(xiàn)了小結(jié)節(jié)，一定要找專業(yè)的胸外科或者腫瘤外科醫(yī)生或者是腫瘤科醫(yī)生去進(jìn)行一個(gè)解答，需要立即手術(shù)還是需要隨訪觀察。肺癌的低危結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)是個(gè)直徑小于五毫米的一個(gè)結(jié)節(jié)，它的處理策略就是一年復(fù)查一次，如果發(fā)現(xiàn)它有生長(zhǎng)變大的趨勢(shì)，則按照高危結(jié)節(jié)去處理，如果一直沒(méi)有變化那么應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)常年的一個(gè)隨訪，我曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)一個(gè)特別極端的例子。

有一個(gè)患者的肺小結(jié)節(jié)隨訪了八年都沒(méi)有變化，最后精神崩潰了總懷疑有問(wèn)題，手術(shù)切除以后發(fā)現(xiàn)了支氣管肺泡癌。雖然他是一個(gè)惡性的但八年都沒(méi)有變化也有可能很多年以后還是沒(méi)有變化，這是一個(gè)早期帶瘤生存的患者。而中危結(jié)節(jié)指的是直徑介于0到15毫米之間，沒(méi)有明顯的惡性征向的結(jié)節(jié)，處理策略應(yīng)該是每三個(gè)月隨訪，觀察其生長(zhǎng)的速度，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)那么也要把它當(dāng)成高危結(jié)節(jié)去處理，如果沒(méi)有生長(zhǎng)那可以繼續(xù)追訪至少兩年以上。

高危結(jié)節(jié)是重點(diǎn)了，因?yàn)楦呶＝Y(jié)節(jié)指的就是在CT征象上我們能夠發(fā)現(xiàn)疑似惡性的一種標(biāo)志。首先就是腫瘤由于它會(huì)生長(zhǎng)不規(guī)則，有很多的腫瘤都會(huì)出現(xiàn)分葉的情況，只有轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)是很多的元素的，原發(fā)的基本上都不是規(guī)則的形狀跟這個(gè)分葉有關(guān)，由于腫瘤它是一個(gè)浸潤(rùn)生長(zhǎng)的，意味著它浸潤(rùn)的深度廣度不一樣，會(huì)出現(xiàn)一些毛刺，有毛刺的地方就是浸潤(rùn)的范圍更大的地方，或者是有血管通過(guò)的地方。而有的腫瘤可能會(huì)長(zhǎng)在氣管的內(nèi)部而長(zhǎng)在氣管內(nèi)部可能把氣管包住以后，會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)。長(zhǎng)在支氣管上會(huì)出現(xiàn)一個(gè)叫支氣管截?cái)?，正常氣管是一條道通到肺的末端，而產(chǎn)生腫瘤了，那這個(gè)支氣管是通不過(guò)去了。

空洞也是腫瘤的一種表現(xiàn)，如果腫瘤生長(zhǎng)的過(guò)快，中間的血管營(yíng)養(yǎng)跟不上腫瘤以后，就會(huì)出現(xiàn)壞死，如果是結(jié)節(jié)或者是炎癥壞死引起的空洞，基本上它的b是一個(gè)均勻的往后的一個(gè)b。

通過(guò)以上這些手段，我們大概就可以判斷這些結(jié)節(jié)是一個(gè)高危的惡性的結(jié)節(jié)，需要盡快的進(jìn)行手術(shù)或者是其他的一個(gè)處理方法，如果在隨訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有新發(fā)的結(jié)節(jié)而并不是以前固定不變的結(jié)節(jié)，那么這種惡性的可能性會(huì)更大，且隨訪頻率也更高，而且一定要找專業(yè)的醫(yī)生幫著去解答。目前還有一些在科研階段出現(xiàn)的一些新技術(shù)，也就可能會(huì)幫助我們?nèi)ジ绲娜グl(fā)現(xiàn)這個(gè)早期肺癌的發(fā)生。

比如說(shuō)你發(fā)現(xiàn)了一個(gè)結(jié)節(jié)但是這個(gè)結(jié)節(jié)，沒(méi)有辦法通過(guò)影像學(xué)判斷良惡性，可以考慮抽血，目前是有一種新的技術(shù)叫循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)也就是CTC，這個(gè)技術(shù)去年獲得了我們國(guó)家科學(xué)技術(shù)發(fā)明的二等獎(jiǎng)，它可以通過(guò)機(jī)器熒光染色的方法能夠觀察到每十毫升的血液當(dāng)中，到底能查到幾個(gè)腫瘤細(xì)胞，如果一個(gè)結(jié)節(jié)的患者在抽血的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了這個(gè)CTC細(xì)胞也就是循環(huán)腫瘤細(xì)胞，那么考慮它是一個(gè)惡性的可能性很大，但并不是所有的腫瘤都可以發(fā)現(xiàn)這個(gè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞的情況。

因?yàn)橛械哪[瘤可能長(zhǎng)得很大，但是不轉(zhuǎn)移，只要不出現(xiàn)血型轉(zhuǎn)移，那我們?cè)谘褐芯涂赡馨l(fā)現(xiàn)不了這個(gè)細(xì)胞，而有的腫瘤雖然很小、分期很早，但是惡性程度很高，它在血液中已經(jīng)出現(xiàn)了那種微小的黑洞，有可能就能通過(guò)這個(gè)技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在前一段時(shí)間，我曾經(jīng)去參觀了一個(gè)叫遼寧康維醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，他們實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)在能提供一種更精準(zhǔn)的檢測(cè)方法叫microRNA，這個(gè)是什么呢？我們?nèi)魏我粋€(gè)腫瘤它都會(huì)有新陳代謝，也就有可能會(huì)有這種RNA的片段進(jìn)入到血液當(dāng)中通過(guò)抽患者或者是我們正常人的一管血來(lái)檢測(cè)腫瘤microRNA的一個(gè)數(shù)量。可以判斷出來(lái)，他得腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)高中低風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方法，目前的這個(gè)方法只在新加坡進(jìn)行商用了，國(guó)內(nèi)都是在實(shí)驗(yàn)室的黑階段。

我去參觀的那個(gè)實(shí)驗(yàn)室正好能提供這個(gè)技術(shù)了，我有一個(gè)了解也給大家簡(jiǎn)單的一個(gè)介紹一下，他可能可以在一種形成結(jié)節(jié)之前就能夠發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，靈敏度更高一些，那么一旦我們發(fā)現(xiàn)了早期肺癌，應(yīng)該如何治療，按照指南的首選的早期的治療方式就是手術(shù)切除，但是如果有各種原因不能做開(kāi)胸手術(shù)的話，也可以選擇做一個(gè)微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)的治療方案，指南推薦的是2b，也就是微創(chuàng)治療，不需要開(kāi)刀，直接利用高劑量的x射線把小結(jié)節(jié)以及周圍所在的一個(gè)區(qū)域，通過(guò)高劑量的射線清除掉，讓它壞死凋亡，其中首選的是一個(gè)射波刀放療，如果射波刀有一個(gè)最大的優(yōu)勢(shì)，它可以隨著呼吸運(yùn)動(dòng)去追蹤這個(gè)結(jié)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡。

這樣，它可以盡可能的降低呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)節(jié)位置的影響，接下來(lái)，腫瘤的放療由徐飛老師講解，他一定會(huì)給大家詳細(xì)的講解尤其是刀的工作原理和適應(yīng)癥，其中的微波消融也是一個(gè)很好的治療方法，在小結(jié)節(jié)附近插一根消融針進(jìn)去，用70度的溫度可以把當(dāng)時(shí)立刻把結(jié)節(jié)兩到三厘米范圍內(nèi)的一個(gè)細(xì)胞全部燙熟，從物理水平上直接消滅掉腫瘤，達(dá)到不開(kāi)刀而手術(shù)的效果。在臨床過(guò)程中，有很多家屬來(lái)問(wèn)我，這個(gè)有腫瘤的患者到底還能有多長(zhǎng)時(shí)間的生存期，其實(shí)這個(gè)問(wèn)題很難回答，因?yàn)槲覀兠恳粋€(gè)人的腫瘤都是獨(dú)一無(wú)二的，不同的生物學(xué)行為也代表著不同的預(yù)后，我見(jiàn)過(guò)早期肺癌的患者，但是幾個(gè)月就去世了，很快出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也見(jiàn)過(guò)晚期肺癌的患者長(zhǎng)期生存。

理論上，對(duì)于治療的療效越好或者說(shuō)自身的腫瘤本身進(jìn)展的就很慢的這種情況，那么患者的生存期就越長(zhǎng)，這張圖表是我在18年參加全國(guó)腫瘤大會(huì)上拍攝到的一個(gè)照片，它通過(guò)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)一下，我們可以了解不同分期腫瘤的肺癌的一個(gè)升學(xué)率。早期肺癌的五年生存率是92%到68%，而二期肺癌五年生存率，就掉到了50%到60%，三期肺癌五年生存率是30%左右，而四期的肺癌，僅僅只有5%。

因此，早發(fā)現(xiàn)早治療其實(shí)才是腫瘤最重要的一種治療方法，有的病友可能會(huì)問(wèn)，早期肺癌明明沒(méi)有轉(zhuǎn)移，已經(jīng)切掉了，為什么不能治愈還復(fù)發(fā)了呢？其實(shí)，腫瘤的生物學(xué)行為比我們想象的要復(fù)雜得多，剛才我舉過(guò)例子，有的腫瘤呢可能長(zhǎng)得很大但是他并沒(méi)有出現(xiàn)變化，這樣的腫瘤不喜歡轉(zhuǎn)移，而有的腫瘤非常非常喜歡轉(zhuǎn)移，即使在影像學(xué)判斷是一個(gè)早期的腫瘤，但實(shí)際上它早就通過(guò)血液或者是淋巴管，在遠(yuǎn)處出現(xiàn)了肉眼看不見(jiàn)的這種亞臨床的微小的轉(zhuǎn)移灶，而這個(gè)微小都做不到就是以后手術(shù)以后他復(fù)發(fā)的一個(gè)根源。舉一個(gè)例子，肺癌其實(shí)也有具體形態(tài)學(xué)上的一個(gè)病理分型，如果病理報(bào)告這個(gè)肺腺癌的患者，它的描述是其中有微乳頭型的成分，那么他即便是一個(gè)早期的肺癌，五年生存率也接近百分之零，因?yàn)樾螒B(tài)學(xué)是微乳頭型的肺癌治療的效果很不好，遇到這樣的患者，即使是最早期的患者，我也建議他過(guò)后一定要進(jìn)行輔助的化療或者是輔助的靶向治療。

可能也有患者會(huì)問(wèn)腫瘤到底會(huì)不會(huì)傳染，有家屬曾經(jīng)問(wèn)過(guò)我，父親得肺癌了，我給他倒胸水，沾到我身上了會(huì)傳染給我嗎？確實(shí)有的，我確實(shí)觀察過(guò)腫瘤的可能出現(xiàn)的一個(gè)家庭或者一個(gè)區(qū)域具體發(fā)病的情況，但是我可以很負(fù)責(zé)的跟大家說(shuō)，腫瘤是不會(huì)傳染的。我們經(jīng)常會(huì)在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)這個(gè)腫瘤的一些小老鼠，如果我們把患者體內(nèi)取到的新鮮的直接注射到老鼠體內(nèi)，以后這個(gè)老鼠的免疫力會(huì)把這個(gè)外源的腫瘤細(xì)胞徹底的給清除掉，那怎么樣才能種上呢，我們只有通過(guò)特殊的手段將這個(gè)小白鼠的這個(gè)免疫力降到零，接近零的情況下，我們?cè)賹?dǎo)入新鮮的腫瘤細(xì)胞它才能在老鼠的細(xì)胞當(dāng)中正常的定植成功，而長(zhǎng)成一個(gè)腫瘤，如果以家庭為單位整個(gè)家庭都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)種族的情況，那么我首先考慮的是遺傳。

如果是某一個(gè)區(qū)域內(nèi)腫瘤高發(fā)，我考慮的可能是環(huán)境污染的因素可能性會(huì)大一些，但是腫瘤也可能以特殊的一種方式影響到我們周圍的人，比如說(shuō)有人喜歡抽煙，他也會(huì)帶動(dòng)他周圍的關(guān)系網(wǎng)的人跟他一起抽煙，這樣就會(huì)讓由于生活習(xí)慣的改變讓腫瘤的發(fā)病率提高，而有的人經(jīng)常會(huì)屬于一種心情特別低落，負(fù)能量滿滿的狀態(tài)，而這個(gè)負(fù)能量的低落的心情也是可以傳染的，當(dāng)周圍的人經(jīng)常都會(huì)出現(xiàn)不良的情緒，那么腫瘤的發(fā)病率也有可能會(huì)提升。因此，總結(jié)出一句話就是，雖然腫瘤不會(huì)傳染，但是不良的飲食生活習(xí)慣和不良的心理狀態(tài)是可以互相傳染而增加腫瘤發(fā)生率的。

那說(shuō)了這么多，腫瘤我們應(yīng)該如何去預(yù)防呢？通過(guò)剛才的病因我們知道了，主要還是我們自身的生活習(xí)慣和環(huán)境導(dǎo)致的，因此我們首先要避免在環(huán)境污染的區(qū)域長(zhǎng)期的工作或者是生活，同時(shí)要保證健康的飲食生活習(xí)慣，多吃水果和蔬菜并攝入適量的維生素a、 c、 e和纖維等，不要過(guò)多地去吃細(xì)糧或者精煉的碳水化合物，用魚(yú)或者是堅(jiān)果、豆類去替代紅色的肉，中醫(yī)養(yǎng)生理論講白肉其實(shí)比紅肉的養(yǎng)生功能要更強(qiáng)更健康一些。雞鴨魚(yú)都屬于白肉，注意營(yíng)養(yǎng)的均衡不偏食，同時(shí)也不要暴飲暴食，少吃過(guò)咸、過(guò)熱、燒焦、油炸、發(fā)霉的食物，尤其是發(fā)霉的食物可能要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，我記得上大學(xué)的時(shí)候，老師曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，如果一個(gè)人連續(xù)吃發(fā)霉的花生米，那么他一定會(huì)得肝癌，黃曲霉素是肝癌的一個(gè)非常非常重要的一個(gè)發(fā)病因素。同時(shí)我們也要保持一個(gè)健康的形態(tài)，只有心理健康，那么免疫系統(tǒng)才能不會(huì)有大的波動(dòng)。

最重要的再說(shuō)一遍，我們一定要定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療才是最重要的，今天我的課程已經(jīng)結(jié)束了，最后總結(jié)出來(lái)一下我們的一個(gè)講課內(nèi)容，腫瘤的發(fā)病率其實(shí)是一個(gè)越來(lái)越高的一個(gè)狀態(tài)，它離我們并不遙遠(yuǎn)，我們一定要對(duì)腫瘤引起足夠的重視，而早期的腫瘤幾乎沒(méi)有任何的癥狀，我們只能通過(guò)常規(guī)的集體體檢發(fā)現(xiàn)早期的肺癌，一旦等出現(xiàn)癥狀以后再去處理腫瘤，那可能就晚了。

因此，最重要的就是早發(fā)現(xiàn)、早治療。早期腫瘤的治療手段，目前最常用是手術(shù)，如果患者不能接受手術(shù)也可以考慮無(wú)創(chuàng)的放療或者是微創(chuàng)的消融等方法達(dá)到同樣的效果。腫瘤是不會(huì)傳染，但是不良的飲食生活習(xí)慣和心態(tài)是傳染的，所以也需要我們家屬和患者本人都保持一個(gè)陽(yáng)光積極向上的心態(tài)才更好。

在臨床中我發(fā)現(xiàn)，如果一個(gè)腫瘤患者他有一個(gè)非常好的心態(tài)，能夠配合醫(yī)生的治療并且家庭關(guān)系特別和睦的話，那么即使是晚期的，它的療效要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于其他的患者。在腫瘤的中晚期，無(wú)論你選擇如何高端大氣上檔次的一種治療方式，其實(shí)它的療效都遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上早期發(fā)現(xiàn)并采取的比較簡(jiǎn)單的方法更有效。正所謂，上醫(yī)治未病。因此大家一定要重視體檢，定期體檢！體檢！重要的事情再說(shuō)三遍。

這個(gè)問(wèn)題其實(shí)，之前可能，講過(guò)的內(nèi)容已經(jīng)涉及到了，癌二代分兩種，一種是有家族遺傳史的，一種是沒(méi)有遺傳史的。有遺傳史的得腫瘤的幾率比沒(méi)有遺傳史的人可能會(huì)高無(wú)數(shù)倍，所以，如果是直系親屬都得腫瘤的，我們一定要常規(guī)體檢至少一年一次甚至半年一次都不過(guò)分。為什么這么說(shuō)呢？我見(jiàn)過(guò)就是得小細(xì)胞肺癌的患者，小細(xì)胞肺癌由于它進(jìn)展特別特別快，在一年前體檢的時(shí)候他的CT上什么也看不到，而到了第二年體檢的時(shí)候，他體內(nèi)已經(jīng)長(zhǎng)了一種特別大的腫瘤了，所以常年吸煙的人我建議他檢查的頻率更高，要半年一次，而我們正常人來(lái)講，常規(guī)體檢一年一場(chǎng)是可以的，甚至兩年一查也不是不可以。

因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)一種呈指數(shù)增長(zhǎng)的，當(dāng)它從一個(gè)單獨(dú)突變出來(lái)的細(xì)胞形成一個(gè)CT可見(jiàn)的結(jié)節(jié)至少需要6個(gè)月到好幾年的時(shí)間。平常注意的其實(shí)主要就是之前提到的保持一個(gè)健康的飲食生活習(xí)慣，避免感染源，還有一個(gè)就是注意心態(tài)。

不光是肺癌我還見(jiàn)過(guò)乳腺癌的患者，我追問(wèn)了一下，有很多得乳腺癌患者的既往經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，很多患者都會(huì)出現(xiàn)比如說(shuō)家暴，或者說(shuō)是朋友借錢不還或者是投資失敗等等這些問(wèn)題，這些問(wèn)題導(dǎo)致的心理狀態(tài)的異常都有可能會(huì)引起腫瘤發(fā)病率的一個(gè)顯著的一個(gè)跡象。因此，我的意見(jiàn)是我們正常人如果有條件的話，每一到兩年，查一回CT是合適的，而且CT一定要查薄層掃描。

有很多的醫(yī)院不是把薄層掃描作為一個(gè)常規(guī)檢，如果五毫米一層或者是一厘米一層掃描，有可能小的結(jié)節(jié)是發(fā)現(xiàn)不了的，只有薄層的一毫米一層的掃描才有可能更早地發(fā)現(xiàn)這種異常的小結(jié)節(jié)，謝謝。

也就是說(shuō)我們作為癌二代，首先要保持一個(gè)良好的一個(gè)心態(tài)，不要把一些事兒當(dāng)做特別大的不可以過(guò)去的事情。

還有就是有條件的可以嘗試給健康人，有一些公司可以做健康人的常規(guī)的基因檢測(cè)，舉個(gè)例子吧我媳婦兒她爺爺是胃癌他奶奶是肺癌結(jié)果我給她做了一個(gè)常規(guī)的健康的基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)她真的是肺癌和胃癌是高發(fā)的。這個(gè)就是之前沒(méi)告訴我家族史，結(jié)果基因檢測(cè)真的看出來(lái)了。所以感覺(jué)這個(gè)也是一個(gè)很好的。

還有就是著名的那個(gè)明星安吉莉娜·朱莉，她為什么要切雙側(cè)的乳腺，就是因?yàn)樗捏w內(nèi)有家族遺傳的BRCA1基因突變，因?yàn)樗谢蛉毕荩净既榘┖吐殉舶╋L(fēng)險(xiǎn)較高。所以有條件的可以做一些常規(guī)的基因檢測(cè)，甚至是之前我說(shuō)的那個(gè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)，也有健康人一年查一回發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了，可能就是要盡早的去干預(yù)更好。

第二個(gè)問(wèn)題這個(gè)病友是肺腺癌3b，頸上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)四次化療后腫瘤已經(jīng)縮小了，那么像他這種情況可以再通過(guò)手術(shù)進(jìn)行根治嗎？

這個(gè)問(wèn)題可能也是一個(gè)挺常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，3b是什么概念呢？就是淋巴結(jié)它已經(jīng)不是區(qū)域轉(zhuǎn)移了，超出了縱隔轉(zhuǎn)移到了鎖骨上，這個(gè)分期能分得3b，而目前化療縮小腫瘤提高手術(shù)切除幾率目前應(yīng)用最多的一般是乳腺癌。因?yàn)槿橄侔┧簧婕暗介_(kāi)胸手術(shù)只是在體表，而乳腺癌的化療特別特別敏感有很多乳腺癌可能化療以后再手術(shù)的時(shí)候已經(jīng)找不到了腫瘤細(xì)胞了。

但是，肺癌相對(duì)來(lái)說(shuō)化療的有效率比較低一些，所以如果說(shuō)僅僅是腫瘤縮小而并不是腫瘤完全被除掉，那么通過(guò)手術(shù)很難把腫瘤完全的切干凈。所以，肺癌能夠做術(shù)前化療，然后來(lái)縮小能搶得手術(shù)機(jī)會(huì)的這種幾率很低，我的意見(jiàn)還是進(jìn)去一個(gè)腫瘤區(qū)域的一個(gè)同步泛化可能是目前最佳的一個(gè)療效。

第三個(gè)問(wèn)題，這位病友父親是復(fù)合型小細(xì)胞肺癌，是小細(xì)胞和腺癌的混合晚期，術(shù)后做了EP化療，現(xiàn)在半年以后復(fù)發(fā)，正在進(jìn)行白紫和信迪利單抗的聯(lián)合治療。想問(wèn)一下申醫(yī)生如何評(píng)估信迪利單抗的效果？信迪利單抗如果沒(méi)有效果的話換I藥還有效果嘛？如果聯(lián)合用藥無(wú)效，那么接下來(lái)還有什么治療方案呢？

這個(gè)是一個(gè)大問(wèn)題可能分了好幾個(gè)小問(wèn)題，我先一個(gè)一個(gè)解答一下，小細(xì)胞肺癌它就是屬于肺癌當(dāng)中惡性程度最高的，叫小細(xì)胞未分化癌，未分化就意味著腫瘤瘋長(zhǎng)，可能以肉眼的速度生長(zhǎng)，化療有效呢也會(huì)以肉眼可見(jiàn)的速度趨于消亡，一般小細(xì)胞肺癌的治療只有兩個(gè)極端，極個(gè)別的患者在化療特別有效的情況下會(huì)直接治愈，只要化療沒(méi)有把腫瘤細(xì)胞全殺死那么由于它生長(zhǎng)過(guò)快就會(huì)復(fù)發(fā)，這個(gè)患者可能是屬于就是大部分的情況。

EP化療以后半年就復(fù)發(fā)了，白紫加信迪利單抗治療目前客觀的來(lái)講，化療＋PD1治療是沒(méi)有辦法評(píng)估PD1療效的，為什么呢？PD1的作用原理是抑制白細(xì)胞表面的PD1蛋白讓白細(xì)胞能夠識(shí)別到這種程度主動(dòng)的去抗擊腫瘤細(xì)胞，所以單藥使用的時(shí)候我們能客觀地判斷是否有效。

有效的患者一定會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞大量地聚集在腫瘤的周圍或者是將腫瘤細(xì)胞徹底的吞噬掉，我們的腫瘤可能還在那兒，但是手術(shù)切除的病例標(biāo)本或者是穿刺活檢的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，里面全是浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞，只有這樣才能夠證明PD1是有效的，那為什么很多人都會(huì)選擇化療＋PD1？因?yàn)镻D1在上市做臨床研究的時(shí)候做的就是一組患者的單純的化療而另一種患者的化療加PD1，發(fā)現(xiàn)化療加PD1的患者的復(fù)發(fā)的時(shí)間或者說(shuō)是生存期是要長(zhǎng)于單純化療患者的，而這其中一定有無(wú)效的患者，無(wú)效的患者只能是陪著用藥，所以想判斷化療加PD1是否有效，只能通過(guò)穿刺，或者是手術(shù)的結(jié)果看腫瘤細(xì)胞周圍是不是有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這是一種比較直觀的方法，但是估計(jì)很多患者都沒(méi)有辦法有條件去做這方面的檢測(cè)。

其次就只能去觀察有效的時(shí)間了，理論上，如果PD1有效的話它有一個(gè)長(zhǎng)尾效應(yīng)，可能患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間的有效，這就只能是一個(gè)理論上的一個(gè)推測(cè)，而真正客觀地講評(píng)估化療加PD1的療效是很難的，我們只能通過(guò)時(shí)間通過(guò)疾病的進(jìn)展去推測(cè)它的效果。

因?yàn)槁?lián)合了，雖然可能覺(jué)得會(huì)承擔(dān)一些風(fēng)險(xiǎn)，但是畢竟你會(huì)有一定的幾率獲得更好的療效，至于一種PD1無(wú)效了更換另一種藥物，這個(gè)在目前的臨床實(shí)踐中還沒(méi)有人敢做這方面的臨床實(shí)驗(yàn)，在常規(guī)的治療條件下，如果一種PD1出現(xiàn)耐藥了，我們是不會(huì)去更換其他的PD1抑制劑的。

但是由于我們論壇的可能很多患者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)嘗試，我聽(tīng)說(shuō)過(guò)有兩個(gè)患者就是在使用O藥物無(wú)效的情況下更換成K藥獲得了療效。所以可能不同廠家的PD1由于他對(duì)PD1蛋白的結(jié)合位點(diǎn)還是不一樣，可能療效還是有區(qū)別，但是也不知道這個(gè)患者是繼續(xù)用O藥還會(huì)有效，還是只能是方便有效。這個(gè)是沒(méi)有辦法去評(píng)估的因?yàn)闆](méi)有人做這種大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)，我只能說(shuō)常規(guī)的情況下，PD1無(wú)效是不建議再更換其他的PD1的但是呢有一部分患者PD1無(wú)效以后更換PDL1抑制劑確實(shí)是取得了療效，這個(gè)有條件的患者我覺(jué)得是可以嘗試的，尤其是小細(xì)胞肺癌，PD1抑制劑呢目前的療效普遍都不太好，延長(zhǎng)的時(shí)間很短。

目前有兩個(gè)臨床研究，具體的研究名稱我記不住了，就是晚期胰腺的小細(xì)胞肺癌化療聯(lián)合PDL1，療效是非常好的，有兩個(gè)藥，一個(gè)羅氏的阿替利珠單抗（atezolizumab）。另外一個(gè)是利康公司的德瓦魯單抗，EP方案一線聯(lián)合這兩個(gè)藥物，目前看的是療效是最好的。所以，接下來(lái)如果有條件的話可以考慮確定耐藥的情況下繼續(xù)使用二線的化療藥物聯(lián)合一個(gè)PDL1，同時(shí)，我發(fā)現(xiàn)了很多很多的患者就是用一種萬(wàn)金油的組合，就是抗血管的靶向藥物比如說(shuō)阿羅替尼聯(lián)合一個(gè)PD1或者PDL1，很多的腫瘤在什么招兒都沒(méi)有的時(shí)候用這個(gè)方案也能取得很好的療效。所以，抗血管加PD1或者PDL1也是一個(gè)很好的一個(gè)選擇，甚至是很多小細(xì)胞肺癌的患者，單藥阿羅替尼就能獲得一個(gè)很好的療效。

申醫(yī)生展開(kāi)了一下，如果說(shuō)像那種小細(xì)胞肺癌患者的話，如果像阿羅替尼這類抗血管生成類藥有效的話，比如說(shuō)侖伐替尼和阿西替尼這一類藥物也會(huì)有類似的效果么？

這個(gè)我還真的曾經(jīng)嘗試過(guò)，但是就是嘗試的結(jié)果就是阿羅替尼有效率很高。但是，有臨床數(shù)據(jù)的平均延長(zhǎng)的PFS時(shí)間無(wú)進(jìn)展生存期大概只有三個(gè)月左右比較短，在安羅替尼上市之前，我曾經(jīng)讓患者嘗試過(guò)阿帕替尼以及侖伐替尼。我發(fā)現(xiàn)真的是有效率也不低，我第一次嘗試阿帕替尼的小細(xì)胞肺癌患者穩(wěn)定了6個(gè)月，但是他后來(lái)再更換侖伐替尼是無(wú)效的，我也嘗試過(guò)侖伐替尼直接口服去治療小細(xì)胞肺癌，我嘗試過(guò)兩個(gè)患者全都有效了，但是抗血管藥物由于它的不良反應(yīng)很重，主要呢就是血栓、腦出血、高血壓。

我媳婦兒的奶奶就是小細(xì)胞肺癌，他已經(jīng)呼吸困難很嚴(yán)重了，口服侖伐替尼以后當(dāng)天呼吸困難，緩解療效特別好，結(jié)果一周以后很不幸因?yàn)槟挲g太大心梗了，所以我們的這種對(duì)抗血管藥物我覺(jué)得都可以嘗試。阿西替尼我們用過(guò)，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)但是我覺(jué)得這個(gè)理論上也是可以嘗試的。阿西替尼效果最好的我記得是腎癌，有很多的腎癌的患者吃阿西替尼以后甚至能讓所有的轉(zhuǎn)移灶完全消失，非常非常神奇的一個(gè)藥物。

肺癌確實(shí)有一些患者呢就是嘗試過(guò)，我看在論壇里確實(shí)也是有效的，所以任何一個(gè)抗血管的藥物，我們都不能放棄，抗血管藥物由于它靶點(diǎn)特別多，不同的藥物靶點(diǎn)不一樣，不一定這個(gè)藥物不好使，下一個(gè)藥就不好使，所以有條件的話還是要嘗試一遍吧。把希望能盡最大可能的去保存下去。

好的，也就是說(shuō)系列抗血管生成類藥，小細(xì)胞肺癌患者在沒(méi)有更好的選擇時(shí)都可以去嘗試一下。這第4個(gè)問(wèn)題，病友母親是小細(xì)胞肺癌局限期，最初右肺門有兩個(gè)病灶，通過(guò)四次依托泊苷加順鉑化療，28個(gè)胸部放療，10個(gè)腦部預(yù)防照射放療后，增強(qiáng)CT顯示病灶消失了，三個(gè)月后復(fù)查，右肺門處又有一個(gè)3.4×2.0mm的不規(guī)則形態(tài)的病灶。現(xiàn)在進(jìn)行這個(gè)白紫聯(lián)合替雷利珠單抗治療，想問(wèn)一下申醫(yī)生如何評(píng)估替雷利珠的效果？如果沒(méi)有效果的話還有什么其他治療方案？

這個(gè)問(wèn)題跟上一個(gè)問(wèn)題太相似了，剛才已經(jīng)回答完了，就是評(píng)估療效的話只能是通過(guò)時(shí)間去判斷了，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌尤其是二線治療有效率很低，很容易快速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，我們就是看這個(gè)療效到底有沒(méi)有效果，有效果就繼續(xù)沒(méi)有效果立即更換治療方案。而其他的效果呢，一定不要忘了目前小細(xì)胞肺癌數(shù)據(jù)最好的是PDL1，目前PDL1有數(shù)據(jù)的就是阿克利珠單抗和德瓦魯單抗，其他的也可以嘗試，剛才咱們說(shuō)的那么多的抗血管的大型藥物都可以嘗試，包括抗血管聯(lián)合一個(gè)PD1和PDL1。

申醫(yī)生您看這個(gè)病友和上一個(gè)病友不太一樣的就是說(shuō)右肺門又新發(fā)現(xiàn)了一個(gè)3.4乘2.0mm的這個(gè)不規(guī)則形態(tài)的病灶，那么他已經(jīng)做過(guò)28個(gè)胸部放療了，如果劑量還夠的話還能對(duì)這個(gè)病灶進(jìn)行放療嗎？

肺部的放療，我還是持比較謹(jǐn)慎的態(tài)度，尤其是小細(xì)胞，因?yàn)樾〖?xì)胞肺部放療的范圍都很大，如果再給局部加量以后患者有可能在半年到三年以后可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)嚴(yán)重的放射性肺炎，放射性肺炎是很致命的，我在論壇里包括我在現(xiàn)實(shí)我自己的診療過(guò)程中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多的晚期患者都出現(xiàn)放療結(jié)束以后很長(zhǎng)時(shí)間以后都出現(xiàn)了一個(gè)很嚴(yán)重的一個(gè)放射性肺炎無(wú)法治療，最終可能因?yàn)槟[瘤致命而因?yàn)檫@個(gè)放射性肺炎致命了。所以我不建議放完療的情況下再補(bǔ)充放射線的治療，這個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)很大的。

第5個(gè)問(wèn)題，胸水查不到癌細(xì)胞，影像診斷肺占位的還有什么辦法能取到病理呢？

其實(shí)這個(gè)是一個(gè)比較常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，因?yàn)楹芏嗟哪[瘤尤其是腺癌它的特點(diǎn)可能就是腫瘤很小的小病灶，但胸水量很大，我們需要反復(fù)的抽，一般胸水脫落細(xì)胞至少都要查三到四次才有可能查到。我記得有一個(gè)胸水中達(dá)到漂浮腫瘤細(xì)胞的幾率是30%，所以可能查三次都不一定查得到，只能多查，而現(xiàn)在呢還有一些特殊的一些病例周轉(zhuǎn)，可以跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理科溝通一下。叫胸水的蠟塊包埋，它是怎么做的呢，一次大概能把大量的胸水1000毫升抽出來(lái)，抽出來(lái)以后放到離心機(jī)上離心，離心以后胸水當(dāng)中一定會(huì)有一些沉渣在底部。

把這個(gè)沉渣取出來(lái)以后在病理科把它當(dāng)成是我們新鮮穿刺出來(lái)的組織，用蠟塊包埋也可以做病理，甚至能做基因檢測(cè)和免疫組化，這樣由于把大量的腫瘤細(xì)胞都通過(guò)離心沉渣把它們聚集到一起，發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞的幾率會(huì)有一個(gè)更大的提升，但是也跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理科的水平有關(guān)系，其次呢就是把水抽干凈以后腫瘤如果能夠發(fā)現(xiàn)的話，找穿刺的醫(yī)生看看能不能穿刺活檢，或者是跟胸外科溝通胸腔鏡下開(kāi)胸取病理等等，就是只能把這種新鮮的腫瘤組織取出來(lái)拿顯微鏡看到癌細(xì)胞，我們才能夠獲得病理的一級(jí)診斷，而其他的診斷將標(biāo)記物或者是細(xì)胞學(xué)診斷或者是CT都只是二級(jí)診斷，是沒(méi)有辦法最終取得明確的作用。

好的，第6個(gè)問(wèn)題這個(gè)病兒描述的不是特別清楚，他說(shuō)是四期肺腺癌，阿法替尼耐藥后基因檢測(cè)沒(méi)有新的靶點(diǎn)，沒(méi)有說(shuō)之前是egfr突變，現(xiàn)在用了五次化療其中四次聯(lián)合免疫，因本人藥物反強(qiáng)烈和經(jīng)濟(jì)條件所限，請(qǐng)問(wèn)過(guò)一段時(shí)間會(huì)不會(huì)有突變，能否再吃靶向藥？

這個(gè)可能就是一個(gè)靶向藥和化療藥的一個(gè)問(wèn)題，確實(shí)在臨床中我也見(jiàn)過(guò)，就是肺癌的一個(gè)egfr突變的患者把特羅凱、泰瑞莎都吃遍了不好使，然后化療又把腫瘤控制住了，這個(gè)時(shí)候再返回去吃靶向藥還是有可能有效的。但是這個(gè)幾率不是很高，只有現(xiàn)在體內(nèi)最開(kāi)始出現(xiàn)的這個(gè)腫瘤細(xì)胞是有突變的，當(dāng)這個(gè)腫瘤細(xì)胞耐藥以后，耐藥出來(lái)的這個(gè)細(xì)胞正好對(duì)化療有效。而化療藥能把這個(gè)耐藥的細(xì)胞打掉以后，化療藥打不掉的腫瘤細(xì)胞運(yùn)氣很好，又是突變的細(xì)胞，只有這種狀態(tài)下你再返回去吃靶向藥才有可能有效，這個(gè)可能也需要及時(shí)的對(duì)新發(fā)病灶做穿刺活檢，才有可能有一個(gè)更明確的判斷，所以暫時(shí)靶向的幾率一定是有的，但是總的來(lái)說(shuō)不會(huì)太高，什么樣的人比較高呢？

我曾經(jīng)也問(wèn)過(guò)吳一龍教授，如果有一個(gè)人在靶向藥物全部耐藥以后他通過(guò)化療治療化療而有效的時(shí)間越長(zhǎng)，那么他再返回來(lái)吃靶向藥有效的幾率才能越高，如果化療很短時(shí)間就耐藥了他的腫瘤生物學(xué)行為很不好，既有基因突變的腫瘤也有基因不突變的腫瘤，這樣的話用靶向藥只能抑制住有突變的腫瘤，而沒(méi)有突變的腫瘤你抑制不掉，那可能療效就很差了。

嗯好的，第7個(gè)問(wèn)題這是一個(gè)很常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題了，估計(jì)申醫(yī)生在論壇和在身邊也回答很多次了，吃泰瑞莎一個(gè)多月了，有腹瀉、燒心、沒(méi)有胃口、吞咽不暢怎么解決呢？

這個(gè)癥狀可能有的是泰瑞莎的癥狀，有的不是。我先說(shuō)一下泰瑞莎主要的不良反應(yīng)是什么？?jī)蓚€(gè)表現(xiàn)一個(gè)是皮疹一個(gè)是腹瀉，腹瀉說(shuō)白了跟皮疹也是相關(guān)的，egfr全稱叫人表皮生長(zhǎng)因子受體，而這些靶向藥藥是抑制我們?nèi)吮砥どL(zhǎng)因子的，那么它最主要的不反應(yīng)就是起皮疹。如果我們的胃內(nèi)或者是腸胃引起皮疹了，那么就會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性腹瀉比如說(shuō)燒心或者是拉肚子或者是胃部不舒服，而這樣的人怎么辦呢？應(yīng)該是用一些口服抗過(guò)敏的藥物，或者說(shuō)是嘗試著用一些胸腺五肽去調(diào)節(jié)一下人的免疫力，說(shuō)白了皮疹可能都是一種自身免疫的一種反應(yīng)，而我發(fā)現(xiàn)呢就是有一些中藥比如說(shuō)康萊特軟膠囊或者康萊特注射液，它的成份是薏仁，薏米仁的對(duì)于這個(gè)緩解皮疹也有用，這是我曾經(jīng)跟一個(gè)皮膚科的一個(gè)同學(xué)嘮嗑，他說(shuō)人們起濕疹了可以考慮用薏仁米能夠除濕，能減輕皮疹反應(yīng)。

我就給肺癌很多或者是其他的吃靶向藥出現(xiàn)皮疹的患者嘗試性的應(yīng)用了康萊特，發(fā)現(xiàn)真的是皮疹能夠減輕，所以這也是一個(gè)方法，對(duì)于抗過(guò)敏藥物常規(guī)的像激素啊或者是也氯雷他定也是能減輕癥狀的，而至于無(wú)胃口在egfr靶向中相對(duì)比較少見(jiàn)，尤其是吞咽困難，這個(gè)我感覺(jué)關(guān)系應(yīng)該不大。

腫瘤患者什么樣的情況能出現(xiàn)吞咽困難呢？一般都是有縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫了喉返神經(jīng)，而壓迫喉返神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)的是三種癥狀的聯(lián)合出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞，這樣的只有等壓迫淋巴結(jié)縮小了，喉返神經(jīng)壓迫減輕了癥狀才能緩解，還有一種情況也會(huì)出現(xiàn)類似這三聯(lián)癥，就是腦干出現(xiàn)梗塞也會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳，所以我覺(jué)得這個(gè)吞咽困難應(yīng)該是之前就有的癥狀不應(yīng)該是吃靶向藥以后出現(xiàn)的癥狀，所以我覺(jué)得患者可能是我需要的再追問(wèn)一下病史，看他是不是有腦干有問(wèn)題或者是頸部或者縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題了，至于燒心這個(gè)問(wèn)題，很多人可能都會(huì)嘗試著使用奧美拉唑這類的藥物就燒心，說(shuō)白了就是胃酸分泌過(guò)多，返流到食管燒灼食管以后出現(xiàn)的癥狀，而我們?cè)谑褂眠@些就是抗胃酸藥物的時(shí)候和靶向藥同時(shí)用一定要小心因?yàn)槲覀兊臒o(wú)論是一代二代三代靶向藥，它們被吸收都需要在胃酸的環(huán)境下酸性環(huán)境才能吸收，如果我們吃了一些抑制胃酸的保護(hù)胃的藥物，把我們的胃的胃酸暫時(shí)中和掉了以后，那么這些靶向藥的吸收效果會(huì)降低一半，因此如果真的是需要吃胃藥的人，我建議是先吃靶向藥，等靶向藥徹底吸收了以后再考慮一下只保護(hù)胃的藥物的問(wèn)題。

好的，第八個(gè)問(wèn)題。病友的愛(ài)人伽瑪?shù)夺t(yī)院醫(yī)生核磁共振檢查說(shuō)是局限性腦膜轉(zhuǎn)移，是ALK融合病人，服用過(guò)克唑替尼19個(gè)月，色瑞替尼16個(gè)月，AP26113（布格替尼）4個(gè)月，準(zhǔn)備換服阿來(lái)替尼可以嗎？這個(gè)病人的肺部病灶是2.4cm，已經(jīng)控制20個(gè)月了，腦部在今年二月份剛做了伽瑪?shù)丁?/p>

這個(gè)患者呢可能是腦膜轉(zhuǎn)移，其實(shí)腦膜轉(zhuǎn)移我推薦的首選的藥物就是阿來(lái)替尼，為什么呢？腦膜轉(zhuǎn)移我相對(duì)會(huì)接觸會(huì)多一點(diǎn)，也研究過(guò)一些基礎(chǔ)的理論。人的腦膜是有一種特殊的屏障叫血腦脊液屏障，對(duì)于藥物的滲透會(huì)更嚴(yán)格，比血腦屏障還要嚴(yán)格，很多藥物可能能夠透過(guò)血腦屏障，但是沒(méi)有辦法透過(guò)血腦脊液屏障。

另外人的腦脊液里有一種特殊的蛋白叫P-gp糖蛋白，一旦有藥物滲透到了腦脊液當(dāng)中，會(huì)被P-gp糖蛋白結(jié)合，主動(dòng)地把這個(gè)藥物用最快的速度排除出腦脊液當(dāng)中，這是我們?nèi)说囊环N自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)于腫瘤一旦突破了這個(gè)血腦脊液屏障，進(jìn)入到腦脊液當(dāng)中，可能我們很多的藥物都不好使，但是阿來(lái)替尼有一個(gè)很特殊的功能就是它不能跟P-gp糖蛋白結(jié)合，也就是說(shuō)阿來(lái)替尼本身入腦能力就很強(qiáng)，它進(jìn)入的腦脊液當(dāng)中它不會(huì)被腦脊液主動(dòng)地快速地代謝掉，因?yàn)樗谀X脊液當(dāng)中的濃度是要超過(guò)其它的ALK類的靶向藥物的，因此有腦膜轉(zhuǎn)移的患者我建議首選的應(yīng)該就是阿來(lái)替尼進(jìn)行治療，尤其是現(xiàn)在可能很多的患者的一線阿來(lái)替尼的治療效果并且在實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)看也是最好的。

好的，我們?cè)賳?wèn)一個(gè)直播間里新問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題吧，請(qǐng)問(wèn)1a2期的肺腺癌術(shù)后大病理顯示微乳頭20%，另外可見(jiàn)氣道播散兩個(gè)高危因素，現(xiàn)在正在化療第二次，后續(xù)還有兩次，是否有必要繼續(xù)化療？

一定要把化療做滿，這是必須的，雖然你其實(shí)不需要化療，但是因?yàn)橛腥轭^也一定要化，因?yàn)槲以趶?fù)習(xí)婦科考試的時(shí)候書(shū)上明確的寫了，微乳頭惡性程度非常非常高，一定不要把它當(dāng)成是一個(gè)早期肺癌，就當(dāng)成是晚期肺癌去處理，用最大的治療強(qiáng)度去控制它才有可能獲得更好的療效。

非常感謝申醫(yī)生的耐心解答，由于時(shí)間問(wèn)題，申醫(yī)生沒(méi)能在直播時(shí)對(duì)全部提問(wèn)都一對(duì)一的解答，我們后續(xù)的直播里依然可以尋找到答案。這次的直播是針對(duì)肺癌的一個(gè)檢查手段、確診依據(jù)以及治療方案做的一個(gè)初級(jí)科普，所以說(shuō)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有類似情況時(shí)的病友們一定不要掉以輕心，要到專業(yè)醫(yī)院就診，并且根據(jù)檢查結(jié)果最好多咨詢幾個(gè)業(yè)內(nèi)的專家，避免決策時(shí)出現(xiàn)偏差，最后讓我們?cè)俅胃兄x申醫(yī)生在百忙之中帶給我們這一個(gè)小時(shí)的精彩直播，希望申醫(yī)生能一如既往的抽出時(shí)間多在我們論壇和群里給病友解答問(wèn)題。