1936年，法國Lemierre醫(yī)生在《柳葉刀》雜志發(fā)表文章，首次總結(jié)報道了以咽喉痛、血栓性頸內(nèi)靜脈炎、肺部病變，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)壞死梭桿菌為臨床表現(xiàn)的膿毒癥患者。20世紀(jì)80年代，有學(xué)者將此種疾病命名為Lemierre綜合征。

目前關(guān)于Lemierre綜合征暫無明確的定義，但病原微生物、感染原發(fā)灶、血栓性靜脈炎以及轉(zhuǎn)移灶是Lemierre綜合征定義的主要構(gòu)成部分。

一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，以「Lemierre綜合征」為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，在2011—2015年期間，與其相關(guān)的病原微生物主要為壞死梭桿菌，占30%，具核梭桿菌占4%，其他菌屬占2%左右，克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌、金葡菌等占比不足10%，還有一大部分沒有找到明確病原菌。

圖片來源：Infect Drug Resist, 2016, 9:221-227.

壞死梭桿菌（F.necrophorum）是一種絲狀、無孢子的厭氧革蘭氏陰性桿菌，與其他梭桿菌相比，它具有獨(dú)特的多形性形態(tài)，可呈絲狀、短棒狀、球狀。

圖片來源：Clin Infect Dis, 2000, 31(2):524-532.

以「Lemierre綜合征、壞死梭桿菌、病例報告」為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，于1980—2014年期間，相關(guān)病例有78例，最常見的原發(fā)感染灶是口咽部，其他耳朵、牙齒等部位也可見感染，血栓以頸內(nèi)靜脈多見。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶以肺部最多見，其他軟組織及實(shí)體器官也有轉(zhuǎn)移。

圖片來源：World J Emerg Surg, 2014, 9:38.

鑒于Lemierre綜合征的定義較為混亂，也有學(xué)者提出了Lemierre綜合征可采取如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口咽感染；②膿毒癥（至少一次血培養(yǎng)陽性）；③頸靜脈血栓性炎；④至少一處轉(zhuǎn)移性化膿性病灶。在沒有血培養(yǎng)陽性的情況下，如果上述標(biāo)準(zhǔn)中的其他三項成立，也可以診斷為Lemierre綜合征。

Lemierre綜合征發(fā)病率約為1/100萬，好發(fā)于健康年輕人，有文獻(xiàn)報道男女發(fā)病比例約為2:1，具體原因目前仍不明確；發(fā)病人群的平均年齡約為28.8歲，中位年齡23歲；死亡率為4%～22%，死亡率波動較大，可能與是否及早發(fā)現(xiàn)及使用抗生素有關(guān)。

Lemierre綜合征的發(fā)生與宿主局部免疫防御功能下降、口咽腔黏膜屏障受損有關(guān)。口咽感染可以通過咽旁間隙局部彌漫、淋巴循環(huán)或扁桃體靜脈系統(tǒng)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，引起頸內(nèi)靜脈炎。

圖片來源：Lancet Infect Dis, 2012,12:808-815.

大部分Lemierre綜合征患者是以口咽部感染為首發(fā)，所以他們的初始表現(xiàn)通常為咽痛。1~3周后，如果咽痛沒有得到及時處理，病情可能會急劇進(jìn)展，出現(xiàn)以下三種變化，①膿毒癥表現(xiàn)：發(fā)熱＞38℃，多器官功能衰竭，膿毒癥休克；②血栓性靜脈炎：紅、腫、熱、痛，條索狀血管腫脹；③全身組織器官轉(zhuǎn)移性感染：肺（呼吸困難、胸痛、咯血）、關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)痛）、其他部位相應(yīng)癥狀。理論上來講，這些癥狀可能沒有明顯的特征性，但淺表部位的血栓性靜脈炎有較為明顯的特征。

有學(xué)者統(tǒng)計了Lemierre綜合征患者的肺部表現(xiàn)，其中90%表現(xiàn)為多灶性肺炎，其他依次為胸腔積液、膿毒性肺栓塞、膿胸及肺膿腫。

一篇文獻(xiàn)報道，一例Lemierre綜合征患者的胸部CT顯示多發(fā)肺膿腫，外周帶為主；雙側(cè)胸腔積液、膿胸，肺實(shí)變。該病例的病原菌為壞死梭桿菌。

圖片來源：Respir Med Case Rep, 2019, 28:100867.

另一篇文獻(xiàn)報道一例32歲男性患者，發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛和頸部疼痛及活動受限4天。頸部左側(cè)疼痛腫塊，頸部CT提示頸靜脈血栓，胸部CT提示肺膿腫，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)不解糖卟啉單胞菌。

圖片來源：Intern Med, 2005,44(4):350-353.

我院23歲男性患者，出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴身目黃染4天。3月2日，咽痛，化膿性扁桃體炎；3月6日，雙肺結(jié)節(jié)并空洞；3月13日，雙肺結(jié)節(jié)并空洞+雙側(cè)胸腔積液。

該患者的頸部CT提示左頸靜脈充盈缺損，長度約為62 mm，考慮血栓形成。

感染性心內(nèi)膜炎：危險因素、超聲心動圖等進(jìn)行鑒別。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：通過血栓、導(dǎo)管血培養(yǎng)報陽時間分析。

惡性腫瘤癌栓：從感染癥狀及血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行判斷。

1、抗生素

• 初始可覆蓋厭氧菌的廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。

• 經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA：存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或MRSA感染危險因素者。

• 對于壞死梭桿菌：①任何抗感染方案均應(yīng)包括β內(nèi)酰胺類抗生素/+β內(nèi)酰胺酶抑制劑；②甲硝唑＞克林霉素。

• 抗生素療程：至少4周，包括至少2周靜脈治療。根據(jù)并發(fā)癥情況（如肺膿腫、關(guān)節(jié)膿腫等）調(diào)整抗生素用藥療程。

Lancet Infect Dis上發(fā)表的一篇文獻(xiàn)報道了一例18歲男性患者，咽痛、發(fā)熱，未引起重視，4天后咽痛仍加劇 → 診斷「扁桃體炎」→ 2天后因扁桃體炎及肺炎收入院 → 左臉及頸部腫脹 → 頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)壞死梭桿菌 → 后續(xù)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺膿腫、右額葉腦膿腫。該患者的治療療程持續(xù)約半年后病情才得以好轉(zhuǎn)。

圖片來源：Lancet Infect Dis, 2012,12(10):808-815.

我院23歲男性患者，化膿性扁桃體炎+頸靜脈血栓+肺膿腫，抗感染治療2月余，病灶逐漸消失。

2、清創(chuàng)引流

• 壞死組織：清創(chuàng)。

• 膿性積液：引流。

3、結(jié)扎或切除頸內(nèi)靜脈

• 僅用于抗生素治療后仍不能控制的膿毒血栓性靜脈炎。

4、抗凝

關(guān)于抗凝治療目前仍存在爭議，缺乏對照研究。一方觀點(diǎn)認(rèn)為：抗凝可減少血栓形成，細(xì)菌無處可藏；不增加出血風(fēng)險；不抗凝可導(dǎo)致血栓進(jìn)展。另一方觀點(diǎn)認(rèn)為：血栓源自感染，控制感染后，血栓自然迎刃而解；不用抗凝也沒有明顯嚴(yán)重后果；抗凝后血栓依然存在。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無抗凝治療與抗凝治療在30天死亡率及出血并發(fā)癥方面并無顯著差異（Nygren D, et al. 2020）。

如果Lemierre綜合征患者存在下列情況：抗生素治療后血栓仍在進(jìn)展、合并顱內(nèi)血栓、易栓癥，建議給予抗凝治療。

目前無確切的Lemierre綜合征定義。經(jīng)典的Lemierre綜合征表現(xiàn)包括：口咽感染、頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎、膿毒癥、轉(zhuǎn)移性膿腫病灶（肺部最常見）。壞死梭桿菌是Lemierre綜合征最主要的致病菌?？垢腥疽约澳撘阂魇荓emierre綜合征最主要的治療方式。對于抗凝治療仍存在爭議。

本文完

責(zé)編：Jerry