|
類風濕關(guān)節(jié)炎，簡稱“類風濕”，很多人都聽過。鑒于其致畸致殘的特點，早期識別類風濕，可以讓醫(yī)生盡快啟動治療，減少關(guān)節(jié)破壞，維持關(guān)節(jié)的功能。今天，謝醫(yī)生就來回答大家最關(guān)注的問題： 早期類風濕什么癥狀，怎么治療？ 早期類風濕的核心癥狀，就是關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛。但是類風濕的腫脹、疼痛往往也有其自己的特點： 1，對稱性：并非指左手食指腫了，就得右邊食指也腫起來；而是左手指有腫痛，右手指一般也有腫痛。左右都有，累及許多關(guān)節(jié)，這稱之為“對稱性”，是類風濕一大特點 2，廣泛性：全身很多關(guān)節(jié)都出現(xiàn)腫痛了，而不是僅有一個關(guān)節(jié)腫痛。這種情況要高度懷疑（或首先需要排除）類風濕。而單關(guān)節(jié)的腫痛有時需要先排查其他原因。 3，手關(guān)節(jié)為主：類風濕最常累及的關(guān)節(jié)是手指關(guān)節(jié)，也可以出現(xiàn)肘、膝等多其他關(guān)節(jié)的腫脹。但一般手關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題最多，最常見。 4，累及近端指關(guān)節(jié)，不累及遠端指關(guān)節(jié)：如下圖所示，中間的這排指頭有腫痛，而靠近指甲的這排關(guān)節(jié)沒有癥狀。這是類風濕的重要特點。  類風濕手關(guān)節(jié)模式圖：類風濕累及近端手指關(guān)節(jié)，不累及遠端手指關(guān)節(jié) 診斷類風濕，光憑借癥狀還遠遠不夠。還需要實驗室檢查，主要把包括以下兩類： 1，類風濕特征性抗體陽性：包括抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP）、類風濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA），抗抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（MCV）。類風濕特征性抗體陽性患者，占了類風濕中的絕大多數(shù)。 2，炎癥指標增高：包括血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。 絕大部分早期類風濕患者上述兩項均有，極少部分患者僅有炎癥指標增高，而無類風濕特征性抗體陽性（此類患者必須特點高度符合類風濕，才能診斷）。 當患者出現(xiàn)了許多上述典型的臨床+典型的實驗室檢查，在排除其他疾病的情況下，風濕科醫(yī)生就會給你診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”
下面再說怎么治。 一旦得了類風濕，需要盡早的開啟治療！越早治療，關(guān)節(jié)破壞越少，治療效果越好，保持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)功能肯定性越大！可以說：時間就是關(guān)節(jié)！Time is joints！類風濕的治療，是與時間搶關(guān)節(jié)的過程！ 一般來說，在確診類風濕后，我們需要盡快給予控制病情藥物，來阻止關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)功能。這些藥物包括： 一，傳統(tǒng)的控制病情藥物
1，甲氨蝶呤：最經(jīng)典的控制病情藥物，通過阻止細胞增殖，達到抗類風濕的目的，是各大權(quán)威指南推薦的一線治療藥物?？梢赃_到控制疾病進展，延緩關(guān)節(jié)破壞的目的。價格便宜，使用方便。使用甲氨蝶呤期間，需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，較大劑量使用時，需要配合葉酸一起服用。  甲氨蝶呤 2，艾拉莫德：我國自行研制的1.1類藥物，通過多種機制達到控制類風濕的目的，療效與甲氨蝶呤相當[1]。艾拉莫德感染風險低，肝臟損傷?。ㄏ鄬ζ渌鸇MARDs肝功能異常發(fā)生率低）。對于經(jīng)常感冒、肺炎、泌尿道感染，或出現(xiàn)多次帶狀皰疹的高感染人群；存在脂肪肝、酒精肝，或使用藥物就容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高的人群，具有一定的優(yōu)勢。 同時，類風濕關(guān)節(jié)炎常常合并干燥綜合征存在，相較于其他傳統(tǒng)控制病情藥物，艾拉莫德對干燥綜合征的研究最多，顯示其能改善干燥綜合征患者的癥狀（以ESSPRI評分計算），疾病活動程度（以ESSDAI計算），并能降低干燥綜合征患者球蛋白、IgG、類風濕因子、血沉水平。臨床用于伴有球蛋白增高、IgG增高的干燥綜合征療效更加確切。因此，也常常把艾拉莫德作為類風濕合并干燥的優(yōu)勢選擇。  艾拉莫德治療干燥綜合征的臨床研究，顯示其在類風濕合并干燥時具有優(yōu)勢。 鑒于艾拉莫德“感染風險低，肝臟損傷小”的特點，對于起病較重，關(guān)節(jié)腫痛較多，炎癥指標增高明顯等具有“預后不良因素”的類風濕患者，臨床醫(yī)生也常常會把甲氨蝶呤，或其他控制病情藥與艾拉莫德連用聯(lián)用，取“增效不增毒”之意。 3，來氟米特：與甲氨蝶呤類似，通過阻止細胞增殖，達到抗類風濕的目的。只是與甲氨蝶呤相比的機制稍有不同——甲氨蝶呤抑制的是二氫葉酸還原酶，而來氟米特抑制的是二氫乳清酸合成酶。但他們共同的作用，最終都是淋巴細胞增殖，達到了阻止關(guān)節(jié)破壞，預防疾病進展的目的。 4，雷公藤多苷：中藥提取物，在中國用的很多，作用機制多樣。臨床試驗研究顯示可以改善關(guān)節(jié)腫痛，減少關(guān)節(jié)破壞。其療效不亞于（甚至單看數(shù)據(jù)優(yōu)于）甲氨蝶呤[2]。而且由于相比于上述藥物，雷公藤多苷具有起效速度快、價格低廉的優(yōu)點，很受臨床的歡迎 但雷公藤白細胞降低，肝功能損傷發(fā)生率偏高，尤其是對年輕女性可能影響月經(jīng)，甚至會造成閉經(jīng)——這一定程度地限制了其臨床應用。因此，謝醫(yī)生這樣的正規(guī)風濕科醫(yī)生，很少把他用在絕經(jīng)前婦女，以防止她們出現(xiàn)不可逆的卵巢早衰。 其他藥物如柳氮磺吡啶、白芍總苷、羥氯喹，由于效果較弱，一般不單獨使用。謝醫(yī)生就不在本文贅述了。 二，靶向藥物（生物制劑） 靶向藥物，有一個更為患者熟悉的名字，叫做“生物制劑”。此類藥物針對單一靶點起效，效果快，作用強，不僅能抗炎鎮(zhèn)痛，也能阻止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能。目前臨床應用也越來越多。
但生物制劑，價格往往較貴，且相較于“傳統(tǒng)藥物”感染風險增加（也就是更容易出現(xiàn)各類感染）。根據(jù)治療規(guī)范，一般用于使用傳統(tǒng)治療藥物至少3個月仍有許多關(guān)節(jié)腫痛的類風濕。當然，在臨床使用中，我們也常常把治療“提前”，用于起病嚴重的類風濕。 本文的主題是“早期類風濕”，因此謝醫(yī)生在此也就簡要提及，以后我再另文展開詳述。中國國內(nèi)獲批的，具有類風濕“適應癥”的靶向藥物，包括以下幾類： 1，腫瘤壞死因子拮抗劑（TNF抑制劑） 包括：阿達木單抗（修美樂、蘇立信等仿制藥）、戈利木單抗（欣普尼）、依那西普（恩利）、益賽普/安百諾/強克、培塞利珠單抗（希敏佳）、英夫利昔單抗（類克，及仿制藥）。  經(jīng)典生物制劑：腫瘤壞死因子拮抗劑，種類很多，但靶點是一致的。 上述藥物種類雖多，其針對的靶點都是“腫瘤壞死因子”。換句話說，就是這些藥物針對的共同目標是一致的。療效具有類似之。腫瘤壞死因子拮抗劑是治療類風濕上市時間最長，臨床應用最廣泛，最“經(jīng)典”的生物制劑。 2，CTL4抑制劑——阿巴西普 阿巴西普是選擇性T細胞共刺激調(diào)節(jié)劑，針對的靶點是CTL4，是國內(nèi)上市最晚的生物制劑，很多患者并沒有聽過。  阿巴西普，CTL4抑制劑，很多患者沒有聽過。 它的優(yōu)點是：感染風險發(fā)生率相較于其他生物制劑低，對于使用傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，但更換生物制劑又反復感染（比如反復感冒，反復肺炎，反復帶狀皰疹等），或本身存在高感染風險（比如淋巴細胞低，老年人）的人群，是一種“解題方案”。 3，IL-6抑制劑——托珠單抗 托珠單抗針對的靶點是白細胞介素6（IL-6)，目前僅批準了靜脈注射劑型，用藥便利性目前不占優(yōu)勢（國外有皮下注射劑型）。它的特點是降低炎癥指（血沉、C反應蛋白）快，可以單藥治療，對結(jié)核感染風險較低。 4，JAK抑制劑——托法替布、巴瑞替尼 小分子靶向藥物，可以理解成口服的“生物制劑”，通過抑制JAK通路，達到“一專多能”的效果。起效快，抗炎力量也強，由于服用方便，集采后價格較低（僅托法替布），目前臨床使用越發(fā)廣泛。也是風濕科治療類風濕的優(yōu)秀武器。 但隨著藥物該類藥物使用的增多，我們也非常重視他不良反應，如感染（尤其是帶狀皰疹）風險的增加，血栓風險增加[3]等等。因此對于早期類風濕，需要權(quán)衡利弊進行使用。 洋洋灑灑介紹了這么多臨床類風濕的常用藥，最后，回到最重要的一句話： 早期類風濕，發(fā)現(xiàn)了一定要盡快啟動治療呀！ |
|
|
