最新發(fā)布的 ACC/AHA/HFSA 心力衰竭管理指南指出：對(duì)于有癥狀的 HFrEF 患者均推薦應(yīng)用 SGLT-2 抑制劑，無(wú)論是否合并糖尿??；對(duì)于 HFmrEF 與 HEpEF 的藥物治療，新指南也對(duì) SGLT-2 抑制劑做出了優(yōu)先于其他各類(lèi)藥物的推薦（2a 級(jí)推薦）。那么 SGLT-2 抑制劑在心衰患者中到底該怎么用？本文就此問(wèn)題進(jìn)行探討。SGLT-2 抑制劑全稱為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（sodium-dependent glucose transporter 2，SGLT-2）抑制劑，其在心衰診療中具體的保護(hù)機(jī)制有：① 通過(guò)多種機(jī)制升高促紅細(xì)胞生成素水平，以加強(qiáng)心肌組織氧供；② 通過(guò)排鈉排糖升高尿液滲透壓，從而排出更多的水，降低心臟充盈壓，緩解間質(zhì)充血導(dǎo)致的癥狀、體征；③ 通過(guò)改善血糖控制，抑制血管活性介質(zhì)及炎癥介質(zhì)，減少氧化應(yīng)激，從而降低動(dòng)脈僵硬程度，降低心臟后負(fù)荷；④ 改善血管內(nèi)皮功能，顯著降低 TNF-α 刺激引起的線粒體活性氧（ROS）損傷，恢復(fù) NO 生物活性；⑤ 通過(guò)管球反饋機(jī)制，收縮入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓。從而改善腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)，改善腎臟功能，減輕心腎綜合征的發(fā)生。① 逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：合并 CVD 的 2 型糖尿病患者（T2DM）經(jīng)恩格列凈治療 6 個(gè)月后，運(yùn)用心臟 MRI 評(píng)估，受試者左心室質(zhì)量指數(shù)顯著降低；② 減輕炎癥、纖維化：使用SGLT-2 抑制劑的 T2DM 患者炎癥減輕。循環(huán)中單促炎的 M1 型單核細(xì)胞減少；抗炎的 M2 型單核細(xì)胞增多。
SGLT-2 抑制劑會(huì)引起機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)，以對(duì)抗葡萄糖損失。這些代償機(jī)制包括內(nèi)源性葡萄糖生成增加、胰高血糖素增加、胰島素水平降低等，這些效應(yīng)刺激生酮和脂肪代謝，升高血液中酮體水平，提供了一種葡萄糖之外的高效能源底物。在 HFpEF 中，心外膜脂肪組織（EAT）的堆積也是重要的病理生理學(xué)機(jī)制，SGLT-2 定位于腎臟近曲小管和心外膜脂肪組織，EAT 高表達(dá) SGLT-2 介導(dǎo)心肌纖維化和心肌肥厚，因此 SGLT-2 抑制劑也成為心臟代謝重構(gòu)防治的重要靶點(diǎn)。DAPA-HF 試驗(yàn)首次證明 SGLT-2 抑制劑能夠顯著降低心衰患者主要風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管死亡、心衰住院或緊急救治。后來(lái)的 EMPEROR-Reduced 研究也證實(shí) SGLT-2 抑制劑不僅能顯著降低心血管事件與心衰住院率，還能夠減緩 eGFR 下降速度并顯著提升患者生活質(zhì)量。
基于以上兩項(xiàng)大型研究，SGLT-2 抑制劑正式成為心力衰竭藥物治療的一線用藥，地位等同于傳統(tǒng)的金三角。目前臨床較常用的 SGLT-2 抑制劑有達(dá)格列凈和恩格列凈。SGLT-2 抑制劑應(yīng)用前需要評(píng)估腎功能，當(dāng)輕度腎損害時(shí)即 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73m2 時(shí)均無(wú)需調(diào)整劑量。但當(dāng) eGFR < 60 mL/min/1.73m2 時(shí)：另外對(duì)于 1 型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒或重度肝功能損害的患者，SGLT-2 抑制劑不建議應(yīng)用。SGLT-2 抑制劑不良反應(yīng)大致相同：血容量不足、糖尿病患者的酮癥酸中毒、尿膿毒癥和腎盂腎炎、與胰島素和胰島素促泌劑合用可引起低血糖、會(huì)陰壞死性筋膜炎及生殖器真菌感染等。 無(wú)糖尿病心衰患者應(yīng)用 SGLT-2 抑制劑會(huì)不會(huì)引起低血糖？ 一項(xiàng)納入 16 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，15312 例患者的 Meta 分析顯示：與安慰劑組相比，SGLT-2 抑制劑未增加心衰患者低血糖等嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。故可在無(wú)糖尿病心衰患者中安全使用。
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