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品質(zhì)醫(yī)療，用專業(yè)的態(tài)度做專業(yè)的醫(yī)療自媒體 2019年10月14日為第15個(gè)“世界疼痛日”，本周為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”。2004年10月國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）倡議設(shè)立“世界疼痛日”，確定每年10月第3個(gè)周一為“世界疼痛日”。中國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(CASP)把10月第3周定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”。 WHO于2000年就提出“慢性疼痛是一類疾病”，疼痛為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命指征”。據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在歐美有35%的人患有慢性疼痛，而我國(guó)對(duì)比這一數(shù)字只高不低?！?strong>品質(zhì)醫(yī)療”本周設(shè)立疼痛周專題，陸續(xù)推出疼痛誤診相關(guān)文章，提示各臨床?？漆t(yī)師對(duì)疼痛的病因誤診應(yīng)引起足夠重視，從而通過正確診斷、妥當(dāng)處理而緩解患者疼痛。 長(zhǎng)期以來(lái)，臨床工作者更多強(qiáng)調(diào)腰椎間盤突出機(jī)械壓迫在腰痛中的絕對(duì)作用，并認(rèn)為只有當(dāng)腰椎間盤突出壓迫刺激其后方的竇椎神經(jīng)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腰痛癥狀。然而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，約1/3的正常人群有腰椎間盤突出征象，但無(wú)任何臨床癥狀。同時(shí)，影像學(xué)資料還顯示，當(dāng)突出不明顯時(shí)有可能引起嚴(yán)重的腰痛。腰椎間盤生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理變化導(dǎo)致的腰痛，稱為盤源性腰痛，而臨床中盤源性腰痛易誤診為腰椎間盤突出癥。本文報(bào)告2例誤診病例，以期引起臨床醫(yī)師的注意。【例1】女，31歲。因左臀部、左大腿后側(cè)疼痛10個(gè)月入院。患者10個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左臀部、左大腿后側(cè)疼痛，疼痛未超過膝關(guān)節(jié)，呈持續(xù)性，性質(zhì)難以描述，以酸脹痛為主，彎腰、打噴嚏或長(zhǎng)時(shí)間站立疼痛加重，臥床休息后可緩解，無(wú)肢體麻木。就診外院骨科門診，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）5～6分，腰椎CT檢查示：腰椎退行性變，第4～5腰椎椎間盤突出。診斷為腰椎間盤突出癥，予非甾體類抗炎藥口服及牽引治療后，癥狀緩解不明顯，遂來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診。查體：VAS 6～7分，第4～5腰椎椎間隙輕度壓痛，余腰椎棘突、椎旁、關(guān)節(jié)突無(wú)明顯壓痛。左臀部局部壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、外踝痛覺無(wú)明顯減退，雙膝、跟腱反射減弱，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)及跟臀試驗(yàn)均（-）；雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、股二頭肌、脛后肌肌力均為5級(jí)，病理反射未引出。腰椎MRI檢查示：腰椎退行性變，第11胸椎椎體血管瘤。結(jié)合病史、癥狀體征和MRI影像結(jié)果，診斷為盤源性腰痛。行第4～5腰椎等離子射頻治療，術(shù)后疼痛基本緩解，但仍訴左臀部疼痛，VAS 3～4分，予針灸治療1周及第4～5腰椎左側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯2次，疼痛緩解，治愈出院。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。【例2】女，62歲。因右臀部、右下肢疼痛1年余入院。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右臀部及右下肢后側(cè)酸脹痛，疼痛未及膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)加重，休息緩解不明顯，無(wú)間歇性跛行，不伴有麻木。有高處跌落史，當(dāng)時(shí)臀部疼痛輕微，未予特殊處理。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腰椎間盤突出癥，給予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療后，癥狀緩解不明顯，遂來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科就診。查體：第5腰椎～第1骶椎棘間壓痛，余腰椎棘突、椎旁、關(guān)節(jié)突無(wú)明顯壓痛，右臀部局部壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（-），大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、外踝痛覺無(wú)明顯減退，雙膝、跟腱反射減弱，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)及跟臀試驗(yàn)均（-）。雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、股二頭肌、脛后肌肌力均為5級(jí)，病理反射未引出。MRI檢查示：腰骶椎退行性變；第3～4腰椎及第5腰椎～第1骶椎椎間盤變性膨出；第4～5腰椎椎間盤突出；右腎囊腫？分析疼痛部位與突出間盤神經(jīng)根定位不符，排除椎間盤突出病因可能，診斷為盤源性腰痛，行第5腰椎～第1骶椎間盤等離子射頻術(shù)，術(shù)后患者右臀部、右下肢疼痛消失，痊愈出院。隨訪4個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。? 盤源性腰痛發(fā)病機(jī)制 長(zhǎng)久以來(lái)，多認(rèn)為腰痛是由責(zé)任脊髓段機(jī)械壓迫所致。但目前研究認(rèn)為，相比機(jī)械壓迫，化學(xué)刺激是引起腰痛或腰腿痛的重要因素，并起到至關(guān)重要的作用。Ito等認(rèn)為，由于機(jī)械壓迫神經(jīng)根引起腰痛的比例低于1%，腰痛主要來(lái)源于椎間盤內(nèi)部病變。Milette和Melanson1987年就強(qiáng)調(diào)了上述觀點(diǎn)，并將盤源性腰痛定義為因椎間盤內(nèi)髓核漏至外層纖維環(huán)，但無(wú)明顯疝狀突出引起的慢性腰背痛。慢性腰痛或腰腿痛的基本病因?yàn)樽甸g盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和外層纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙。目前，針對(duì)本病的病因，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者傾向于，化學(xué)刺激引起的神經(jīng)根炎性反應(yīng)和腰椎間盤免疫反應(yīng)。當(dāng)椎間盤發(fā)生退變、結(jié)構(gòu)紊亂、盤內(nèi)壓力不均致椎間盤異?；顒?dòng)時(shí)，刺激竇椎神經(jīng)末梢感受器即可引起腰痛。盤源性腰痛病理學(xué)特征是經(jīng)纖維環(huán)的放射性裂隙，和血管化肉芽組織及傷害性神經(jīng)纖維一起長(zhǎng)入組織的修復(fù)過程。盤源性腰痛主要臨床癥狀為下腰部、臀部、腹股溝區(qū)及大腿前外側(cè)等部位（第1、2腰椎神經(jīng)支配區(qū)）疼痛和皮膚感覺異常。一般而言，本病特點(diǎn)為：腰部中軸區(qū)域疼痛，定位模糊，呈非放射性牽拉痛，活動(dòng)及長(zhǎng)距離行走或久坐后癥狀加重，臥位休息常不能立刻緩解?；颊叨嘀髟V臀部或下肢有沉重感或下墜感，疼痛部位一般不超過膝關(guān)節(jié)，神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陰性，且無(wú)明顯神經(jīng)損害體征。具體診斷要點(diǎn)：①腰臀部及大腿疼痛與神經(jīng)根定位不符，疼痛持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月，經(jīng)>4個(gè)月的保守治療無(wú)效；②影像學(xué)檢查提示無(wú)明顯神經(jīng)根受壓、無(wú)節(jié)段性不穩(wěn)征象，以及無(wú)其他明確導(dǎo)致腰痛的腰椎疾??；③椎間盤造影示椎間盤結(jié)構(gòu)退變，有疼痛復(fù)制效應(yīng)，且有1個(gè)陰性對(duì)照椎間盤。值得指出的是，腰椎MRI檢查在盤源性腰痛的診斷中至關(guān)重要。MRI特異性征象：①黑盤征：椎間盤脫水退變；②HIZ征：椎間盤后纖維環(huán)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)，陽(yáng)性率90%；③Schmorl結(jié)節(jié)：第4腰椎居多；④Modic征：20%～50%的患者存在。缺乏對(duì)本病缺的認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)師缺乏對(duì)盤源性腰痛的認(rèn)識(shí)是難以正確診治的重要原因。疼痛科醫(yī)師對(duì)盤源性腰痛認(rèn)知較多，但骨科醫(yī)師尤其基層醫(yī)院骨科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)尚有不足，而慢性腰腿痛患者多習(xí)慣就診于骨科門診，由于接診醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，先入為主診斷為腰椎間盤突出癥。無(wú)特異性癥狀體征：本文兩例慢性起病，病程均為半年以上，久坐、久站、受累、負(fù)重后疼痛明顯加重，休息后有所緩解，下肢疼痛未及膝關(guān)節(jié)。查體責(zé)任節(jié)段棘突壓痛明顯，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，陽(yáng)性體征較少，且無(wú)特異性癥狀體征，也是導(dǎo)致誤診的原因。過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果：本文兩例影像學(xué)檢查均提示腰椎間盤突出癥，接診醫(yī)師過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，未綜合分析突出部位與疼痛部位的關(guān)聯(lián)，忽視導(dǎo)致患者疼痛的真正病因。目前盤源性腰痛的治療方法有保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。保守治療包括藥物治療及物理康復(fù)治療；微創(chuàng)手術(shù)治療包括椎間盤熱凝射頻術(shù)、椎間盤內(nèi)臭氧消融減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù)等；外科手術(shù)治療以椎間盤切除和椎體間融合術(shù)為主。臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化治療方案，以期達(dá)到降低病變椎間盤盤內(nèi)壓力、減輕患者疼痛、避免復(fù)發(fā)的目的。符合以下條件者應(yīng)考慮微創(chuàng)手術(shù)治療：①影像學(xué)檢查示椎間盤膨出或突出，纖維環(huán)和后縱韌帶無(wú)破裂，且與臨床表現(xiàn)相符；②椎間盤高度≥正常高度50%；③保守治療3個(gè)月無(wú)效。椎間盤熱凝射頻術(shù)因微創(chuàng)、療效確切、選擇性高、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，目前已在慢性疼痛治療領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用。總之，盤源性腰痛發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀多樣，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，加之部分患者影像學(xué)檢查示腰椎間盤突出或膨出，致使接診醫(yī)師先入為主考慮腰椎間盤突出癥，導(dǎo)致誤漏診。因此，臨床接診腰痛或腰腿痛患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，及時(shí)行必要的影像學(xué)檢查，盡可能避免誤診誤治及過度醫(yī)療的發(fā)生。
作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科 原文參見《臨床誤診誤治》雜志，經(jīng)作者授權(quán)改編，參考文獻(xiàn)略 封面攝影：雷吶
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