張永泉曾是一名法醫(yī)鑒定人，從業(yè)7年后，他轉(zhuǎn)行成為國浩律師（天津）事務(wù)所的一名醫(yī)療律師。近5年來，張永泉律師和他的團(tuán)隊(duì)盤點(diǎn)了2000多件中國審判文書網(wǎng)上的醫(yī)療糾紛案，涉及北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市， 在文書中，他和團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了這些行業(yè)秘密：
排除疫情影響，5年來，我國的醫(yī)療糾紛案件其實(shí)在逐年上漲。
從全國的整體水平來看，中國醫(yī)院的勝訴率非常低?；颊咭蜥t(yī)療糾紛將醫(yī)院起訴到法院時(shí)，醫(yī)院有8成的概率會(huì)敗訴。
不同地區(qū)，醫(yī)院的勝訴率又有差異。上海和天津的醫(yī)院無責(zé)率最高，遠(yuǎn)高于北京和重慶，這與地方的鑒定制度有關(guān)。
在不同地區(qū)，一條人命的賠償價(jià)格也不同。北京和廊坊，相隔30公里的兩地，最高死亡賠償金一地160萬，一地則為74萬。
以下是他的自述：
打醫(yī)療官司，地方很重要
我做這種盤點(diǎn)，本是當(dāng)作一種工作總結(jié)。但幾年下來，這件事居然成為每年必做的功課，而且我們也從中找尋到一些規(guī)律。
首先，從某種意義上而言，和醫(yī)院打官司要想贏，患者選對(duì)途徑很重要。
盤點(diǎn)2000余例醫(yī)療糾紛案后，我們發(fā)現(xiàn)在4個(gè)城市中，法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)無責(zé)的概率不同，這與各地的醫(yī)學(xué)鑒定流程有關(guān)。
在重慶，醫(yī)院無責(zé)率僅為8.4%，低于天津的12.9%與北京的20.1%。而在上海，醫(yī)院無責(zé)的概率則高達(dá)55.7%，超過一半。
也就是說，如果在上海打醫(yī)療糾紛官司，法院有超一半的概率會(huì)判醫(yī)院無責(zé)。這和上海大多采用醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定的背景有關(guān)。
在上海，醫(yī)療糾紛案需要通過醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，法院再根據(jù)鑒定結(jié)果作出判決。而醫(yī)學(xué)會(huì)是一種醫(yī)生的職業(yè)行會(huì)，他們更容易理解醫(yī)生面臨的狀態(tài)、做出的判斷。
雖然從去年開始，上海的醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定壟斷的局勢已開始被打破，逐漸有社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)做出的鑒定意見被法院采納。例如有兩家社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)參與的案件中，法院均判院方有責(zé)，賠償金均在60萬元以上。
但2021年，上海各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)依然做出了83起無責(zé)判定，占總計(jì)的149件次鑒定案件的55.7%，維持了上海的醫(yī)療訴訟中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高認(rèn)可率。
四個(gè)城市里，重慶的醫(yī)院無責(zé)率最低，在鑒定方面很少有醫(yī)學(xué)會(huì)的介入可能是重要原因。
在重慶，醫(yī)療糾紛案一律需要先送到醫(yī)調(diào)委解決。醫(yī)調(diào)委作為民間中立調(diào)解機(jī)構(gòu)，會(huì)先于法院介入案件，并進(jìn)行委托鑒定。
如果醫(yī)調(diào)委調(diào)解成功，糾紛便得以化解。如果調(diào)解失敗，醫(yī)調(diào)委會(huì)組織專家或機(jī)構(gòu)把鑒定做完。等到法院接手案件時(shí)，鑒定已經(jīng)完成，這大大緩解了法院的壓力。
鑒定方面，重慶的醫(yī)學(xué)會(huì)退出得最為徹底，幾乎多年鮮有醫(yī)學(xué)會(huì)參與訴訟。且鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院責(zé)任時(shí)最為嚴(yán)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“考滿分”情況更少。這其中，有相當(dāng)?shù)蔫b定意見由醫(yī)調(diào)委委托社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，這是重慶醫(yī)療訴訟的一個(gè)特點(diǎn)。
同命不同“價(jià)”
給人命定價(jià)，同命不同“價(jià)”，是一種現(xiàn)實(shí)。
醫(yī)療糾紛案件大多都?xì)w因在民事案由中的“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”中，損害案件的特點(diǎn)就是有個(gè)所謂的人損的司法解釋。
在最高法院《關(guān)于審理人身損害賠償適用法律若干問題》的解釋中規(guī)定，60歲以下人員死亡的死亡賠償金，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按20年計(jì)算。
所以，一條人命的價(jià)格，會(huì)跟地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、統(tǒng)計(jì)口徑相關(guān)。就像京津冀地區(qū)，三個(gè)開車半個(gè)小時(shí)就能到的地方，北京、天津、河北，同一條人命，價(jià)格可能就會(huì)不一樣。
目前，雖然大量省份取消了賠償金的城鄉(xiāng)差異，但省際、省份與直轄市之間的差異仍然存在。以僅相隔30公里的北京市與廊坊市為例，北京地區(qū)的死亡賠償金超過160萬，而廊坊僅為74萬余元。
當(dāng)然，一般法院判決時(shí)會(huì)再做減損，醫(yī)院給到的賠償金也會(huì)“打折”。我們平日遇到的案件，醫(yī)院賠到七八十萬算很高的。
一旦被判經(jīng)濟(jì)賠付，醫(yī)院會(huì)選擇去分擔(dān)這些賠款，比如流行的721分法，由醫(yī)院來承擔(dān)大頭——7成，科室承擔(dān)2成，第一責(zé)任人（責(zé)任醫(yī)生）承擔(dān)1成。
醫(yī)生的賠償主要是扣罰獎(jiǎng)金。比如，對(duì)外賠償50萬，最后折到了醫(yī)生身上要承擔(dān)5萬塊錢，醫(yī)生的年終獎(jiǎng)可能遠(yuǎn)超這個(gè)數(shù)額，是可以承受的。
我們發(fā)現(xiàn)，在4個(gè)直轄市中，2021年醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付賠償金公開數(shù)額最高的是北京，總共支付了九千七百萬余元。其余依次是上海（三千萬余元）、重慶（二千四百萬余元）和天津（二千萬余元）。
糾紛數(shù)量不同，各地區(qū)醫(yī)院的分布密度不一樣，北京、上海、成都肯定是賠償大戶。區(qū)域性的醫(yī)療資源富集，造成患者的富集，帶來的糾紛可能就更多，數(shù)量到了，顯示出來的對(duì)外賠償就更多。但是盡管如此，大家就診依然首選這些城市。
對(duì)于全國范圍各省市的賠償金，統(tǒng)計(jì)量太大了，我沒法統(tǒng)計(jì)。從上述內(nèi)容類推，地市范圍對(duì)外的賠償金大概就是在幾千萬到4億這個(gè)范圍之內(nèi)。
三甲醫(yī)院糾紛最多？
在我們統(tǒng)計(jì)的4城中，涉訴最多的反倒是知名三甲醫(yī)院。
根據(jù)公開的審判文書，2021年，上海涉訴最多的是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，共當(dāng)了22次被告，其次是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院均為16次，上海市第十人民醫(yī)院為15次。以上均不包括四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院，否則會(huì)更多。
在北京，涉訴最多的是北京大學(xué)人民醫(yī)院，全年當(dāng)了30次被告。其次是北京大學(xué)第一醫(yī)院（24次），北京積水潭醫(yī)院（18次），中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（16次）。
在天津，涉訴最多的是天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，共當(dāng)了16次被告，其次是天津市腫瘤醫(yī)院（15次），天津市天津醫(yī)院（10次），天津市人民醫(yī)院（9次）。
在重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共當(dāng)了12次被告，其次是重慶市第九人民醫(yī)院為（10次），重慶市涪陵中心醫(yī)院與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院均為6次。
涉訴數(shù)量并不代表醫(yī)療水平低，反而有很多醫(yī)院上榜是因?yàn)榻釉\的病人更多，病人的病情更復(fù)雜等，更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。
大城市大三甲更易涉訴，除了上述原因，大城市大醫(yī)院“訴訟陪跑”的趨勢越來越明顯。
在北京，最顯著的特點(diǎn)是有大量的外省患者因管轄規(guī)定“進(jìn)京趕考”。
協(xié)和醫(yī)院去年被訴訟了16次，僅1例被判了有責(zé)，協(xié)和涉訴更多是因?yàn)椤芭闩堋薄＠纾?/span>一位在內(nèi)蒙看過病的患者，來協(xié)和就診的過程中發(fā)現(xiàn)之前就診有問題，便將協(xié)和醫(yī)院與之前的內(nèi)蒙醫(yī)院一起列為被告發(fā)起訴訟。
拉上協(xié)和，是因?yàn)榛颊咝枰岩粋€(gè)北列為被告，訴訟才能在北京發(fā)起。協(xié)和的勝訴率會(huì)比較高，也因?yàn)榛颊卟⒉会槍?duì)他。
這種所謂“拉管轄、跨地域”的方法，可以規(guī)避屬地醫(yī)院對(duì)屬地法院的影響，屬地管轄中從質(zhì)證到鑒定可能更有利于醫(yī)方。而內(nèi)蒙的醫(yī)院則很難影響到北京的法院和鑒定機(jī)構(gòu)。
按當(dāng)前的法律規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛管轄需要原告就被告，從而需要在被告所在地，即醫(yī)院的所在地法院發(fā)起。
但如果一個(gè)案件涉及多家醫(yī)院的，也就是患者治療經(jīng)歷了多家醫(yī)院，則只需由原告選擇其中一家醫(yī)院住所地法院進(jìn)行起訴就夠了，這就相當(dāng)于給了患方一次選擇的機(jī)會(huì)。
而北京作為醫(yī)療資源的高地，往往會(huì)接納各種在外省治療效果不佳的患者，這類患者如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，原則上北京的法院具備管轄權(quán)。
2021年度，北京出現(xiàn)了108件次復(fù)合責(zé)任，也就是兩個(gè)以上被告同時(shí)涉訴，其中包含了大量的外省單位。這也回避了地方醫(yī)院與屬地法院、鑒定機(jī)構(gòu)的互相影響。
但由此帶來的問題是審理周期無限拉長。我經(jīng)歷過最長的案件，跨度長達(dá)17年，歷經(jīng)20多次訴訟，至今仍未完全結(jié)束，這是案件量大帶來的必然結(jié)果之一。
誰是最危險(xiǎn)的科室？
醫(yī)生為什么對(duì)判決不服？
從案例數(shù)據(jù)中我們發(fā)現(xiàn)，不同科室涉訴的風(fēng)險(xiǎn)是不同的。
在北京的284個(gè)案件中，涉訴比較多的科室依次為：婦科48件次、骨科33件次、腫瘤29件次。這些重點(diǎn)科室的涉訴原因值得深思。
婦產(chǎn)科的特殊在于，和其他疾病狀態(tài)不同，生產(chǎn)是一個(gè)生理過程，出現(xiàn)不良后果后，患者會(huì)更傾向于認(rèn)為，目前的情況是醫(yī)療這一介入因素造成的。
腫瘤科則主要是因?yàn)榧膊?fù)雜，治療效果或者預(yù)后情況又往往沒有患者希望的那么好。此外，相關(guān)研究日新月異，醫(yī)生要做出正確的醫(yī)療決策非常艱難。這類的訴訟，往往也是對(duì)鑒定結(jié)果爭議最大的。
其實(shí)，業(yè)內(nèi)對(duì)醫(yī)患糾紛評(píng)判的口徑、標(biāo)準(zhǔn)和程序爭議特別大。每年我們?nèi)ラ_會(huì)的時(shí)候，醫(yī)生醫(yī)院的代表跟鑒定機(jī)構(gòu)的代表都會(huì)就此產(chǎn)生爭議。
對(duì)于醫(yī)生而言，在接診的緊急情況下，短暫的窗口時(shí)間內(nèi)，他看到的患者狀態(tài)是一個(gè)黑箱，只能依據(jù)一些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查結(jié)果和患者的主述體征來判斷，選擇自己認(rèn)為適當(dāng)?shù)穆窂饺ブ委熁颊摺?/span>
但醫(yī)療糾紛的鑒定人往往有充裕的時(shí)間審閱病例，甚至還有尸檢報(bào)告，得到的信息更全面，思維模式也不同。
有時(shí)，鑒定人會(huì)質(zhì)疑醫(yī)生在某種情況下“為什么選B，而不選擇A，以避免事故發(fā)生？”而醫(yī)生則認(rèn)為這是“事后諸葛亮”。
這種評(píng)價(jià)體系和思路會(huì)產(chǎn)生尖銳的矛盾。經(jīng)常會(huì)有醫(yī)院去投訴鑒定機(jī)構(gòu)，認(rèn)為后者做出的鑒定是不公正的。
醫(yī)療糾紛案難辦的地方在于，醫(yī)患雙方的信息差太大了，不少法院會(huì)選擇“和稀泥”。法官對(duì)于這種標(biāo)的小、爭議大、情緒對(duì)抗激烈的案子，其實(shí)審起來也很頭疼。
中國病人愛告醫(yī)院
美國病人愛告藥企
做醫(yī)師法律方面的東西看得多了，有時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)一些很有意思的東西，比如說：在中國，病人們往往更愛告醫(yī)院，而美國的病人卻往往不是這樣。
美國人雖然熱愛打官司，醫(yī)療訴訟也不少，但以患者的名義起訴醫(yī)院，最后獲得高額賠償?shù)暮苌佟?/span>
這是因?yàn)槊绹拇蠖鄶?shù)州都有法律對(duì)醫(yī)療損傷的賠償數(shù)額的上限有所限制，尤其是對(duì)于福利性質(zhì)的公立醫(yī)院。
比如：麻薩諸塞州的法律曾經(jīng)規(guī)定凡是對(duì)福利性質(zhì)機(jī)構(gòu)的民事訴訟案件，該機(jī)構(gòu)賠償?shù)纳舷逓閮扇f美元。
不僅如此，在美國，判定醫(yī)療事故必須滿足的法律標(biāo)準(zhǔn)有四個(gè)：醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者負(fù)有醫(yī)務(wù)職責(zé)、醫(yī)務(wù)人員的行為偏離了所應(yīng)該遵循的職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)（不合規(guī)）、患者受到了損傷，且過失行為與患者損傷之間必須存在因果關(guān)系。四因素缺一不可，但醫(yī)學(xué)上很多情況是一果多因，這就導(dǎo)致只要醫(yī)生注意合規(guī)，要判定為醫(yī)療事故就很不容易了。
于是，在美國，見諸報(bào)端的更多案例是患者起訴藥企或醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家。比如強(qiáng)生的案子，賠償金是以億元為單位去計(jì)算的。對(duì)美國的醫(yī)院或醫(yī)生來說，如果接到這樣的訴訟，幾千萬或上億美元的賠償金會(huì)直接導(dǎo)致破產(chǎn)。
另外，美國的行醫(yī)環(huán)境中，雖然商業(yè)保險(xiǎn)可以賠付醫(yī)生，但之后醫(yī)生再想去投保，則將面臨天價(jià)保費(fèi)。所以對(duì)醫(yī)方來說，首要的工作就是要規(guī)避醫(yī)療糾紛。司法的法律適用，倒逼著美國醫(yī)院必須要去做醫(yī)療的合規(guī)化管理，這也有效減少了患者起訴醫(yī)院的可能。
在中國，患者則更愛告醫(yī)院。
這種困境的背后，其實(shí)折射出中國醫(yī)療體制的畸形。
在中國，患者分布呈倒金字塔形的，分級(jí)診療仍未實(shí)現(xiàn)。越高級(jí)醫(yī)院三甲醫(yī)院患者數(shù)量越多，門診量、住院量、手術(shù)量越大，醫(yī)生的負(fù)擔(dān)就越重。醫(yī)生疲于奔命，對(duì)新的診療指南規(guī)范，包括藥品說明書的更替等內(nèi)容，可能沒有精力和時(shí)間去關(guān)注，反而催生了一些本來不應(yīng)該產(chǎn)生的醫(yī)療過錯(cuò)和不良事件，以及重復(fù)的失誤。
為了提高診療速度，醫(yī)生不給患者查體就直接開藥的情況時(shí)有發(fā)生，甚至出現(xiàn)一些明確的違反用藥禁忌的情況。
我曾遇到一位患者，手術(shù)后醫(yī)生需要給患者定期開抗排異藥。這位患者很多身體基礎(chǔ)狀況不好，沒法出門，他便委托自己的親戚、朋友幫忙掛號(hào)拿藥，以至于醫(yī)生有兩三年沒有與他見過面。
這導(dǎo)致患者長期沒有進(jìn)行體檢、也沒有復(fù)查臨床相關(guān)指標(biāo)。患者的基礎(chǔ)疾病又復(fù)發(fā)了，最后被認(rèn)定為一個(gè)醫(yī)療過錯(cuò)。
此外，醫(yī)患之間溝通不暢，醫(yī)生沒有時(shí)間去做人文關(guān)懷，導(dǎo)致小糾紛變成訴訟，這個(gè)在中國是一種典型情況。
醫(yī)生會(huì)覺得，雖然自己客觀會(huì)出現(xiàn)違規(guī)或不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)的行為，但大家都這樣做，這不是過錯(cuò)。在患者和律師看來，醫(yī)生的行為違反了國家衛(wèi)健委對(duì)于臨床規(guī)范化診治的要求。
事實(shí)上，近4年來，醫(yī)方“考滿分”的情形越來越少，從常理推斷有兩種可能，要么是醫(yī)院考得越來越差，要么是評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)格。
從我的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)來看，特別是天津作為我的主戰(zhàn)場，我認(rèn)為更多的原因在于評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的變化，尤其在市醫(yī)學(xué)會(huì)暫停鑒定工作后，社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)方的嚴(yán)格審查也顯現(xiàn)出來，醫(yī)院需要進(jìn)一步提高合規(guī)化程度。
史晨瑾｜撰稿
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李珊珊｜編輯
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