麻黃連軺赤小豆湯證與方

趙明 ，李浩 2，劉南陽

麻黃連軺赤小豆湯源自《傷寒論》， 以“瘀熱在里”為基本病機， 主治濕熱發(fā)黃證， 且病位偏表者，具有內(nèi)清濕熱、外解郁閉之功， 為寒熱并用、表里雙解之劑。 導師李浩教授臨床善用本方治療各種內(nèi)科疾病，尤以痤瘡為著。 由于原文中對麻黃連軺赤小豆湯證的病機、臨床表現(xiàn)敘述較為簡略，給后人理解其方證要義、臨床推廣應用帶來了諸多困難。 筆者從原文入手，對其證候、治法及方藥進行解析， 結(jié)合導師臨床經(jīng)驗，并參考現(xiàn)代臨床運用加以論述，以期為臨床熟練運用本方提供幫助。

1 證候辨識

1． 1 “傷寒”非指外感表證 《傷寒論》第 262 條曰: “傷寒瘀熱在里， 身必黃， 麻黃連軺赤小豆湯主之”。 此條以“傷寒” 二字冠首， 成無己 將其理解為兼有“寒濕在表”的外感表證， 各版本教材均作濕熱發(fā)黃兼表證解讀。 通過查閱《傷寒論》以“傷寒” 二字冠首的有關(guān)條文，仲景在此處以“傷寒” 二字冠首似乎另有深意。 此條文中“傷寒” 二字非指外感表證，可從以下兩方面進行解讀。

1． 1． 1 “傷寒”指代病因 《傷寒例》對“傷寒”一詞做了 明確的解釋， 認為“凡傷寒之病， 多從風寒得之。 始表中風寒， 入里則不消矣”。 《素問· 熱論》云: “今夫熱病者，皆傷寒之類也”，用“傷寒” 來泛指熱病的病因。 仲景以“傷寒” 二字代指疾病的發(fā)病原因，本病初始病因是感受了風寒之邪， 后由 表入里，已無表證， 而非兼有表證。 在《傷寒論》中可找到大量相關(guān)原文佐證此觀點。 如《傷寒論》第 261條: “傷寒， 身黃， 發(fā)熱者， 梔子柏皮湯主之”; 《傷寒論》第 260 條: “傷寒七八日 ， 身黃如橘子色， 小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之” 等， 條文繁贅， 在此不一一列舉。 梔子柏皮湯證、茵陳蒿湯證均為里實熱證， 方中均未用到諸如麻黃之類的解表藥， 以“傷寒”二字冠首， 是為了說明它們起病之初是感受了風寒之邪，最終入里， 轉(zhuǎn)化為里實熱證。 而在《傷寒論》中用“太陽病” 一詞冠首才是闡述外感表證， 且藥后多有“溫覆微似汗”或“啜粥”等藥后調(diào)護法。

1． 1． 2 《傷寒論》治外感表證必先解表 仲景治表里同病時，以“其外不解者， 尚未可攻， 當先解其外”為原則，疾病兼夾有外感表證時，必先用解表的方法以解除表邪的束縛。 如《傷寒論》第 234 條: “陽明病脈遲， 汗出多， 微惡寒者， 表未解也， 可發(fā)汗， 宜桂枝湯”; 《傷寒論》第 235 條: “陽明病脈浮， 無汗而喘者，發(fā)汗則愈， 宜麻黃湯”。 均采用先解表， 后攻里的方法治療，若表證不解， 表邪外束， 陽明濕熱發(fā)黃證這一里證就無法通過下法來治愈。 所以， 對于濕熱發(fā)黃兼表邪未解的治療，必須先解表，而后再清泄在里之濕熱。 麻黃連軺赤小豆湯未先解表、后攻里，而是表里同治，間接證實了麻黃連軺赤小豆湯證并未兼表證。 后人誤認為本方證兼有表證， 緣于誤用了以方測證的方法，即麻黃為解表要藥，而認為本證兼表，麻黃作用于此方之含意需另行討論。

1． 2 “瘀熱在里”為 基本病機 《傷寒論》第 236條: “陽明病， 發(fā)熱汗出 者， 此為熱越， 不能發(fā)黃也;但頭汗出， 身無汗， 劑頸而還， 小便不利， 渴引 水漿者，此為瘀熱在里， 身必發(fā)黃， 茵陳蒿湯主之?！?濕熱發(fā)黃證以茵陳蒿湯為標準證治， 其基本病機為“瘀熱在里”。 《傷寒溯源集》將“瘀” 字解釋為“留蓄壅滯”，代表郁滯之意，陽明發(fā)黃以濕為中心， 此處“瘀熱在里”即濕熱郁滯在里。 麻黃連軺赤小豆湯原文雖言“瘀熱在里”，但將其病機做郁熱解似乎更為合適，因其濕熱內(nèi) 蘊， 郁而化熱 ［1］ 。 明 代許宏認為:“傷寒瘀熱在里， 身必發(fā)黃。 此蓋其人素有濕熱， 就因傷寒汗不盡，則陽明之經(jīng)為瘀熱所凝，則遍身必發(fā)黃”，指出瘀熱在里致身發(fā)黃的原因是濕熱內(nèi)蘊、汗出不暢，瘀熱凝滯于陽明經(jīng)而成。 濕熱黏著，郁滯在里，熏蒸肝膽， 肝膽疏泄失司， 膽汁外溢， 身發(fā)黃色。因此濕熱發(fā)黃證均可以“瘀熱在里” 為基本病機， 麻黃連軺赤小豆湯證也不例外。 王邦才等 ［2］ 認為， 此證以濕熱郁結(jié)、表里合邪為基本病機，凡外有傷寒表邪，內(nèi)有濕熱之證者均可用之。

1． 3 病位偏表 《傷寒論》闡述病證， 一般由 表及里，由輕到重逐條深入進行論述。 但從第 260—262三條，實則采用倒敘形式探討濕熱發(fā)黃的演變規(guī)律。從第 262 條開始由后往前逐條解析， 可見仲景將濕熱發(fā)黃證分為如下三階段。 第一階段為濕熱偏表階段: 《傷寒論》第 262 條曰: “傷寒瘀熱在里， 身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。 “瘀熱在里” 就已經(jīng)說明了此屬里證，只不過因為濕熱初起， 雖屬里證， 但病位偏表。 濕熱郁滯， 熏蒸肝膽， 影響肝膽疏泄功能，膽汁外溢，發(fā)為“身必黃” 之證， 臨床表現(xiàn)以皮膚發(fā)黃為主，皮膚主表， 臨床表現(xiàn)的部位偏表， 說明此時病位偏表，因其熱勢不盛，故黃染尚輕。 第二階段為濕熱入里階段: 《傷寒論》第 261 條曰: “傷寒， 身黃，發(fā)熱者， 梔子柏皮湯主之”。 濕性重著， 濕漸入里，郁閉肌腠，里熱外泄無門， 表現(xiàn)為“發(fā)熱” 明顯， 熱勢漸盛，則黃染漸重。 第三階段為濕熱在里階段: 《傷寒論》第 260 條曰: “傷寒七八日 ， 身黃如橘子色， 小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”， 表現(xiàn)為“小便不利”“腹微滿”，隨著疾病的進一步發(fā)展， 已影響到在里的臟腑之功能， 臟腑通調(diào)水道和傳導糟粕的功能異常，濕無以從小便出， 熱難以隨大便解， 此時濕熱更盛，黃染極重， 表現(xiàn)為“身黃如 橘子色”。 鐘 鑫等 ［3］ 以六經(jīng)各具表里為依據(jù)， 將麻黃連翹赤小豆湯主治定位于陽明之表， 屬衛(wèi)分風寒與營分濕熱相兼之證，以此進行組方與辨證，臨床療效顯著。 劉美娟等 ［4］ 通過查閱相關(guān)文獻及實驗研究提出， 麻黃連翹赤小豆湯證非兼有表證而屬黃疸重證的觀點。 綜上所述，筆者認為“瘀熱在里” 是麻黃連軺赤小豆湯證的基本病機，其病位偏表， 卻非兼有表證， 若進一步發(fā)展，可轉(zhuǎn)化為病位在里的茵陳蒿湯證。

2 治療原則

《傷寒論》第 236 條曰: “陽明病， 發(fā)熱， 汗出， 此為熱越，不能發(fā)黃也”，指出陽明病患者不能“發(fā)黃”的根本原因是“熱越”。 陽明病患者里熱熾盛， 迫津外泄，汗出順暢才能稱之為“熱越”，若“無汗”“額上微汗出”或“但頭汗出，身無汗， 劑頸而還” 等均不能稱之為“熱越”。 “黃家所得， 從濕得之” ( 《金匱要略· 黃疸病脈證并治》) ， 發(fā)黃證以 濕為中心， “熱越”使?jié)裥坝兴?路， 而達到“不能發(fā)黃” 的目 的。麻黃連軺赤小豆湯組方規(guī)律依據(jù)發(fā)黃之治， 即“諸病黃家，但利其小便; 假令脈浮， 當以汗解之” ( 《金匱要略· 黃疸病脈證并治》) 。 發(fā)黃之治可概括利小便與發(fā)汗， 其目 的均是使?jié)裥坝兴雎贰?麻黃連軺赤小豆湯以“利法”“汗法”為主; 梔子柏皮湯以“利法”“清法” 為主; 茵陳蒿湯以“利法” “下法” 為主。 三方因病位及病邪偏盛不同， 分別采用“汗”“清”“下”三法以達到逐邪外出的目 的。 可見， 治濕熱發(fā)黃三方中， “利” 法始終貫徹其中， 說明濕可主要通過小便排出 體外。 麻黃連軺赤小豆湯表里同治，融利小便與發(fā)汗于一體， 以利小便為主， 可概括為“開鬼門，潔凈府”。

3 方藥解析

本方由麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、炙甘草 8 味藥組成。 清代柯琴認為: “湯以赤小豆、梓白皮為君” ( 《傷寒來蘇集》) 。 全方從藥物用量來看， 赤小豆、生梓白皮用量最大， 均達一升之多。 《神農(nóng)本草經(jīng)》載赤小豆: “下水， 排癰腫膿血”。 《本草備要》謂其: “行水散血， 消腫排膿， 清熱解毒”。 赤小豆集扶正與祛邪于一身， 用于此方可直接入藥，利水解毒， 性雖趨下卻能顧護胃氣 ［5］ 。生梓白皮性味苦寒，功善清熱解毒，由于生梓白皮采摘不易，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》開始記載用蜜桑白皮替代梓白皮。 吳軍 ［6］ 通過動物實驗發(fā)現(xiàn)， 桑白皮療效同梓白皮無統(tǒng)計學差異， 且桑白皮保護肝細胞功能明顯優(yōu)于梓白皮， 為桑白皮替代梓白皮提供了合理的依據(jù)。 赤小豆、生梓白皮兩藥合用，內(nèi)清濕熱之郁滯，切中病機。 方中用連軺還是連翹，歷來說法頗多，明代孫思邈著《千金翼方》已有用連翹， 代連軺的記載， 劉渡舟教授認為: “連軺即連翹根， 亦可用連翹代，可清透邪熱之結(jié)”。 《名 醫(yī)別錄》載連軺“有小毒”， 用連翹代連軺可減少藥物不良反應， 又連翹兼清熱、透邪功效于一身， 用于此方可兼顧內(nèi)外。 王明炯等［7］認為麻黃在本方有通滯之功， 是針對其在里之瘀而設(shè)。 《神農(nóng)本草經(jīng)輯注》載麻黃:“主中風傷寒， 頭痛， 溫虐， 發(fā)表出 汗， 去邪熱氣， 止咳逆上氣， 除寒熱”。 麻黃連軺赤小豆湯主治病證的病位偏表， 本方取麻黃“發(fā)表出 汗” 之功， 而非用其疏散在表風寒邪氣之意， 因其通過“發(fā)表”， 可開達腠理、解除郁閉的作用，使在里之水濕通過汗孔排出體外。 麻黃“去邪熱氣”， 亦是“發(fā)表出 汗” 的結(jié)果， 透氣泄邪， 使在里之郁熱從表散去。 麻黃配杏仁，一宣一降，順應肺性， 通調(diào)水道以助濕邪排出體外。 麻黃伍生姜， 兩藥均可走表， 解除郁閉、發(fā)泄腠理以透熱于外。 炙甘草、大棗和中健脾， 補益正氣。簡言之， 赤小豆、生梓白 皮、連軺內(nèi)清濕熱于里; 麻黃、杏仁、生姜外散濕熱于表; 炙甘草、大棗調(diào)和諸藥，牽制內(nèi)外，扶助正氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干。 仲景取潦水煎藥，因其從天而降不久藏于地下，不含地下礦物雜質(zhì)，是一種味薄而較純潔的天然雨水，可助藥力而除瘀熱 ［8］ 。

4 現(xiàn)代臨床運用

麻黃連軺赤小豆湯主治濕熱發(fā)黃證之病位偏表，究其方義， 內(nèi)清濕熱、外解郁閉， 兼開鬼門、潔凈府雙重功效，除治療濕熱發(fā)黃外，還用于治療多種腎臟病。 在臨床經(jīng)驗及實驗研究中發(fā)現(xiàn)， 該方應用于急、慢性腎小球腎炎、IgA 腎病等腎臟病中， 在提高臨床療效，消除浮腫、血尿、蛋白尿方面具有明顯優(yōu)勢 ［9 － 11］ ; 此外， 該方在治療婦科疾病方面極具特色 ［12］ ; 在痤瘡等各類皮膚病治療中， 該方亦可發(fā)揮獨到作用。 痤瘡是一種主要累及皮膚毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病， 發(fā)病機制未完全闡明 ［13］ 。本病可歸屬于中醫(yī)學“肺風粉刺” “痤” 等范疇 ［14］ 。有調(diào)查顯示，生活工作壓力大、失眠、嗜食辛辣油膩食物、油性皮膚等均是痤瘡發(fā)病的高危因素 ［15］ 。 中醫(yī)學認為，痤瘡的病因體現(xiàn)在外邪入侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi) 傷、 體質(zhì)因 素等方面。 “勞汗當 風， 寒薄為皶，郁乃痤”( 《素問· 生氣通天論》) ，指出痤瘡的病機乃汗出之時體表感受風寒之邪，汗中脂液凝結(jié)，阻滯并蓄積在玄府， 使腠理郁閉， 加之陽熱內(nèi)盛， 汗出之濕與體內(nèi)之熱相搏結(jié)， 留連膚腠而發(fā)。 “每發(fā)于面鼻， 起碎疙瘩， 形如黍屑， 色赤腫痛， 破出白粉汁，日 久皆成白屑” ( 《醫(yī)宗金鑒· 肺風粉刺》) ， 臨床表現(xiàn)為鼻面部或起碎疙瘩， 頭如米粒、谷粒般大小， 或色赤腫痛，或破出白粉汁。 痤瘡發(fā)生以陽明經(jīng)循行的鼻面部居多， 緣于陽明多氣多血。 正如《雜病源流犀燭》所言: “面部諸瘍， 俱熱毒病也， 雖各由于經(jīng)絡(luò)，大約陽明之證居多”。 因其好發(fā)于顏面部， 影響容貌，日 久不愈，可致患者情志抑郁。 現(xiàn)代醫(yī)家從通陽 ［16］ 、調(diào)氣 ［17］ 、疏肝 ［18］ 、和營衛(wèi) ［19］ 、暢三焦 ［20］ 等方面論治痤瘡，各具特色。痤瘡致病因素以熱、濕最多見 ［21］ ， 濕熱郁伏陽明氣血是痤瘡的病機要點［22］，因此清熱利濕為治療痤瘡的重要法則。 《類聚方廣義》言麻黃連軺赤小豆湯治“疥癬內(nèi)陷， 一身瘙癢， 發(fā)熱， 喘咳， 腫滿者，加反鼻，有奇效”，肯定了本方應用于皮膚病的獨特療效。 擴大經(jīng)方現(xiàn)代臨床運用的關(guān)鍵是抓主證、辨病機。 現(xiàn)代傷寒大家劉渡舟教授認為， 本方可用于“蕁麻疹或其他皮膚瘙癢” ［23］ 。

李浩教授緊緊圍繞麻黃連軺赤小豆湯證濕熱郁滯于里的基本病機，臨床運用本方辨治濕熱蘊結(jié)型痤瘡， 療效顯著。結(jié)合痤瘡的病因病機及臨床實踐經(jīng)驗， 筆者總結(jié)出麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱蘊結(jié)型痤瘡的辨證要點如下: 主證為痤瘡多發(fā)于鼻面部，瘡損以疼痛性丘疹和膿皰為主，皮膚油膩; 兼證為伴便秘，或小便黃，或陰部潮濕、瘙癢、濕疹等; 舌紅或邊尖紅，苔薄黃膩或黃膩; 脈浮、浮數(shù)、浮滑數(shù)或弦數(shù)、 弦細數(shù)。 根據(jù)主證、兼證及舌脈，辨證為濕熱蘊結(jié)型痤瘡， 用麻黃連軺赤小豆湯隨證加減。 濕重者酌加澤瀉、綿萆薢、麩炒薏苡仁、茯苓等; 熱盛者酌加黃芩、黃連、蒲公英、金銀花等; 伴肝火者酌加夏枯草、川楝子、錦燈籠等;伴肝郁者酌加柴胡、郁金、香附、合歡花、代代花等;伴血瘀者酌加赤芍、牡丹皮、酒大黃等; 夾風者加防風、蟬蛻、白鮮皮等，常獲良效。