*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考

首先，讓我們理清幾個(gè)常用

但容易混淆的概念：

• 心血管疾病（CVD）是一個(gè)較為寬泛的概念，涉及心臟和血管；

• 冠心?。–HD）、冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）、急性冠脈綜合征（ACS）都屬于CVD；

• CAD的特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可以沒有癥狀，而ACS幾乎總是出現(xiàn)癥狀（如不穩(wěn)定型心絞痛）；

• ACS是CAD的一個(gè)亞型，CHD是CAD的結(jié)局；

• CAD通常指影響冠狀動(dòng)脈的病理過程（通常為動(dòng)脈粥樣硬化），而CHD包括心絞痛、MI和無癥狀心肌缺血的診斷。

近年來，發(fā)達(dá)國家的CHD死亡率逐漸下降，但仍是致死致殘的主要原因之一。美國近1/2中年男性和1/3中年女性會(huì)發(fā)展成某種表現(xiàn)形式的CHD。據(jù)報(bào)道，女性和男性的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。有≥2個(gè)主要危險(xiǎn)因素的情況下，美國男性患CHD的終身風(fēng)險(xiǎn)為37.5%，女性為18.3%。在全球各地，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，心血管疾病的死亡率存在很大差異。

隨著全球化、城市化、社會(huì)老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨新的挑戰(zhàn)。Framingham心臟研究總結(jié)了導(dǎo)致CHD的危險(xiǎn)因素，為CHD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防提供了關(guān)鍵信息。CVD可防可治，但不運(yùn)動(dòng)、濫用尼古丁和不良的營養(yǎng)方式正在導(dǎo)致大多數(shù)國家的CVD患病率快速上升。此外，社會(huì)不平等也增加了心血管疾病的死亡率。

ACS的臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重程度不一。輕者無癥狀發(fā)作，嚴(yán)重的患者出現(xiàn)因持續(xù)缺血或機(jī)械并發(fā)癥（如嚴(yán)重的二尖瓣反流）導(dǎo)致心源性休克（CS）、電生理或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟驟停等。除胸痛癥狀，ACS首發(fā)或唯一癥狀還可能包括呼吸困難、上腹痛和左臂疼痛。

根據(jù)心電圖表現(xiàn)，應(yīng)區(qū)分兩類ACS患者：

• ST段抬高型ACS（STE-ACS）：有急性胸痛和持續(xù)的（>20分鐘）ST段抬高的患者，稱為ST段抬高型ACS，一般反映了急性全冠狀動(dòng)脈或次全冠狀動(dòng)脈閉塞。大多數(shù)患者最終會(huì)發(fā)展為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要治療方法是通過直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）立即進(jìn)行再灌注治療；如果不能及時(shí)PCI，則采用溶栓治療；

• 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：有急性胸部不適、但沒有持續(xù)ST段抬高的患者，即非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），表現(xiàn)出的心電圖變化可能包括短暫的ST段抬高、持續(xù)或短暫的ST段壓低、T波倒置、平坦T波或T波假性正常化；或者心電圖無明顯異常表現(xiàn)。

病理機(jī)制

NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）。

NSTE-ACS中，NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛在心肌層面的病理關(guān)聯(lián)為：NSTEMI存在心肌細(xì)胞壞死，不穩(wěn)定型心絞痛存在心肌缺血但沒有心肌細(xì)胞損傷。

根據(jù)ACS心肌缺血壞死的程度以及發(fā)生CS和/或惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估病情，并酌情進(jìn)行血運(yùn)重建。

心電圖

12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖是評(píng)估疑似ACS患者的一線診斷工具，建議在患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)進(jìn)行，或最好在院前首次緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí)進(jìn)行，并立即由合格的醫(yī)生進(jìn)行解讀。

特征性的心電圖異常包括ST段壓低、短暫的ST段抬高和T波改變，但30%以上的NSTE-ACS患者心電圖可能正常。

生物標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白

在對疑似NSTE-ACS患者進(jìn)行診斷、危險(xiǎn)分層和治療時(shí)，生物標(biāo)志物是對臨床評(píng)估和12導(dǎo)聯(lián)心電圖的有效補(bǔ)充。所有疑似NSTE-ACS患者，必須測量心肌細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物，最好是hs-cTn。在ACS早期診斷過程中，hs-cTnT和hs-cTnI檢測具有相當(dāng)?shù)脑\斷準(zhǔn)確性。

快速“納入”與“排除”方案

建議使用0 h/1 h方案（最佳方案：在0 h和1 h抽血）或0 h/2 h方案（次佳方案：在0 h和2 h抽血），可能極大程度減少診斷延遲，轉(zhuǎn)化為縮短在急診科的停留時(shí)間和降低費(fèi)用。

觀察法

不符合“納入”與“排除”方案條件的患者為觀察對象。群通常需要在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第三次肌鈣蛋白測定，完善超聲心動(dòng)圖檢查。

無創(chuàng)影像學(xué)檢查

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是急診室和胸痛科的常規(guī)檢查項(xiàng)目，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生解讀所有NSTE-ACS住院患者的結(jié)果。有助于識(shí)別提示心肌缺血或壞死的異常情況（即節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常或無運(yùn)動(dòng)）。

對于疑似心臟原因?qū)е碌难鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，超聲心動(dòng)圖也是首選診斷工具。評(píng)估左心室收縮功能（最遲在出院時(shí)）對預(yù)后估計(jì)非常重要，超聲心動(dòng)圖（以及其他成像方式）可以提供有價(jià)值的信息。

臨床評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前已開發(fā)多種預(yù)測模型估計(jì)未來全因死亡風(fēng)險(xiǎn)或全因死亡與心肌梗死的綜合風(fēng)險(xiǎn)，并已制定成臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分最佳，評(píng)分詳細(xì)參考如下：

GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在線計(jì)算器：

GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1.0：

https://www./risk_models_grace_orig.aspx

GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2.0：

www./grace/acs_risk2/index.html。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

為了估計(jì)接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，不穩(wěn)定心絞痛患者快速風(fēng)險(xiǎn)分層指南評(píng)分（CRUSADE; https://www./crusade-score-post-mibleeding-risk）和“急性導(dǎo)管檢查和緊急干預(yù)分流策略（ACUITY）”出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有合理的預(yù)測價(jià)值。CRUSADE的評(píng)分能力最強(qiáng)，可以考慮用于量化出血風(fēng)險(xiǎn)。替代評(píng)估工具可選擇Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) 標(biāo)準(zhǔn)。

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）定義為非動(dòng)脈粥樣硬化、非創(chuàng)傷性或繼發(fā)于血管出血或內(nèi)膜撕裂的冠狀動(dòng)脈膜分離，從而產(chǎn)生假腔、冠狀動(dòng)脈壓迫和下游心肌缺血。

SCAD最多占所有ACS的4%，臨床表現(xiàn)存在較大差異，與胸部不適有關(guān)的心臟生物標(biāo)志物的升高是最常見的表現(xiàn)。

SCAD有3種血管學(xué)類型，嚴(yán)重程度從無阻塞到冠狀動(dòng)脈受影響完全閉塞不等：

         SCAD 1型：動(dòng)脈壁造影劑顯像，管腔多處呈造影劑殘留；

         SCAD 2型：長條狀彌漫性光滑狹窄，伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈（狹窄度<50%）是非阻塞性冠狀動(dòng)脈MI（MINOCA）的可能原因；

         SCAD 3型：類似動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄。

伴嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈阻塞（>50%）的SCAD 2型和SCAD 3型（類似動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄）應(yīng)單獨(dú)考慮。

與SCAD相關(guān)的NSTE-ACS患者的診斷和治療

在血管造影時(shí)，MINOCA最初只被視為一種工作診斷，直到進(jìn)一步評(píng)估排除了肌鈣蛋白升高的其他可能原因。MINOCA這一術(shù)語在過去被廣泛使用，并經(jīng)常被錯(cuò)誤分類，限制了疾病描述、管理和治療的各個(gè)方面。

ESC提出了MINOCA最新定義：

符合以下標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者，可診斷為MINOCA：

1、符合AMI診斷（根據(jù)”第四版心肌梗死的通用定義”標(biāo)準(zhǔn)）

檢測到肌鈣蛋白的上升或下降，至少有一個(gè)值高于99百分位數(shù)的參考上限，并且有確鑿的臨床證據(jù)表明存在梗死，至少有以下一項(xiàng)：

• 心肌缺血的癥狀

• 新的缺血性心電圖變化

• 形成病理性Q波

• 影像顯示新出現(xiàn)的活體心肌丟失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常，影像符合缺血原因

• 通過血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓

2、血管造影診斷的非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變

定義為經(jīng)血管造影證實(shí)、任意主要心外膜血管沒有阻塞性病變（即沒有狹窄≥50%）。

包括有以下情況的患者：

• 冠狀動(dòng)脈正常（無血管造影狹窄）

• 輕度的管腔不規(guī)則（狹窄<30%）

• 中度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變（狹窄>30%但<50%）

3、臨床表現(xiàn)沒有具體的替代診斷

包括但不限于非缺血性原因，如敗血癥、肺栓塞和心肌炎。

診斷流程圖

ESC急性心血管管理協(xié)會(huì)（ACVC）開發(fā)了一套QI用于管理AMI，包含7個(gè)方面：

（1）中心組織；

（2）再灌注/侵入性治療策略；

（3）住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

（4）住院期間的抗栓治療；

（5）出院二級(jí)預(yù)防治療；

（6）患者滿意度；

（7）經(jīng)QI風(fēng)險(xiǎn)校正后的30天死亡率。

NSTE-ACS管理相關(guān)的QI更新如表所示：

冠脈造影有助于鑒別“心絞痛”是否由罪犯血管病變所致、以及是否由心肌缺血所致。

前一種情況，根據(jù)病變的形態(tài)和患者的風(fēng)險(xiǎn)，可通過PCI或CABG干預(yù)罪犯病變；

后一種情況，可排除罪犯血管病變，為后續(xù)診斷性檢查鋪平道路，最終揭示胸痛和/或心肌損傷的原因。

值得注意的是，在管理決策中仍應(yīng)考慮到ICA有一定的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

立即侵入性治療策略（<2h）

危險(xiǎn)分層為極高危的患者（如下圖）由于未經(jīng)治療的短期和長期預(yù)后較差，無論心電圖或生物標(biāo)志物結(jié)果如何，建議選擇立即采取侵入性策略（即入院后<2小時(shí)，類似于STEMI管理），完成血運(yùn)重建。沒有全天候PCI能力的中心須立即轉(zhuǎn)診患者。

早期侵入性治療策略（<24h）

危險(xiǎn)分層為高危的患者（如下圖），建議選擇早期侵入性治療策略。

• 確診為NSTEMI

• 新出現(xiàn)動(dòng)態(tài)ST/T段變化或可能新出現(xiàn)的持續(xù)ST/T改變

• 無ST段抬高或心源性休克的心臟驟停復(fù)蘇者

• GRACE評(píng)分>140分

選擇性侵入性治療策略

無反復(fù)發(fā)作癥狀、不具備表下圖中所列舉的需要立即或早期侵入性治療的患者，視為短期急性缺血事件的低風(fēng)險(xiǎn)人群（如下圖）。建議在適當(dāng)時(shí)機(jī)完善負(fù)荷試驗(yàn)或CCTA檢查，明確阻塞性CAD診斷后，采取選擇性侵入性治療。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

• 基于多變量的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對NSTE-ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，能否改善臨床預(yù)后尚不明確。

• 沒有RCT評(píng)估基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的管理策略對NSTE-ACS患者PCI后DAPT療程的價(jià)值。

藥物治療策略

• NSTE-ACS患者在ICA前口服P2Y₁₂受體抑制劑的療效和安全性尚不清楚。

• NSTE-ACS患者在早期或晚期介入治療前，盡早靜脈注射β受體阻滯劑的有效性和安全性仍存在疑問。

• 長期使用β受體阻滯劑治療LVEF＞40％患者的價(jià)值，仍需進(jìn)一步評(píng)估。

生物標(biāo)志物

• PCI治療NSTE-ACS后的第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行血小板功能檢測或基因檢測對口服P2Y₁₂受體抑制劑降級(jí)的作用需進(jìn)一步明確。

• 與常規(guī)管理方案相比，在快速排除NSTE-ACS方面的附加除hs-cTn以外的生物標(biāo)志物方案的診斷價(jià)值是多少？

血管造影的時(shí)機(jī)和血運(yùn)重建的策略

• 高危NSTE-ACS患者有創(chuàng)血管造影的最佳時(shí)機(jī)?

• 低危NSTE-ACS患者應(yīng)該接受常規(guī)治療或擇期有創(chuàng)評(píng)估嗎？

• NSTE-ACS患者的最佳有創(chuàng)策略尚不明確。

• 低危或不能明確診斷的NSTE-ACS患者，接受基于CCTA或其它影像學(xué)的壓力負(fù)荷試驗(yàn)的價(jià)值。

• 在評(píng)價(jià)不良斑塊特征和血流動(dòng)力學(xué)從而明確ACS診斷方面，在CCTA基礎(chǔ)上應(yīng)用FFR-CT可以帶來怎樣的附加價(jià)值。

• 在虛弱患者中，常規(guī)和擇期侵入性評(píng)估的安全性和有效性，有待進(jìn)一步評(píng)估。

• 由于入選患者困難，有關(guān)NSTE-ACS老年人群接受侵入性治療的臨床試驗(yàn)較少。

• 除了目前制定的即刻侵入性治療標(biāo)準(zhǔn)外，目前還不確定還有哪些NSTE-ACS患者需要進(jìn)行即刻侵入性治療

• 在NSTE-ACS患者中，對非罪犯病變進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、并基于FFR值進(jìn)行完全血運(yùn)重建的價(jià)值尚不清楚。

• 在NSTE-ACS患者中，PCI或CABG哪個(gè)是多支病變的首選方案？

• 在首次PCI期間，是否應(yīng)完全血運(yùn)重建或分期完全血運(yùn)重建？

長期管理

• 應(yīng)明確NSTE-ACS患者的最佳康復(fù)模式。

• 需要明確在左室收縮功能障礙的NSTE-ACS患者中，腦啡肽酶抑制劑是否改善患者臨床預(yù)后、是否減少住院率。

• 長期β受體阻滯劑和ACEI/ARB治療對左室功能正常且無其他適應(yīng)證的患者的價(jià)值？

• NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建后的最佳長期抗栓治療方案仍需明確。

• 心臟瓣膜疾病對CAD和NSTE-ACS患者的影響尚不清楚，仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

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2. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.2021;42(14):1289-1367.doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.