1、股骨髖臼撞擊綜合征（femomacetabular impingement，F(xiàn)AI），由于先天性髖臼和股骨近端發(fā)育異常，在髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)終末期所發(fā)生的股骨頭頸交界區(qū)與髖臼邊緣異常接觸或碰撞，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀的髖關(guān)節(jié)疾病；

2、主要癥狀為髖部或腹股溝區(qū)疼痛、彈響；

3、體格檢查時(shí)可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，個(gè)別患者有后方撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)（即伸髖外旋時(shí)誘發(fā)疼痛）；

4、結(jié)合病史、臨床體征及影像學(xué)輔助檢查，可診斷FAI；

5、保守治療包括休息、減少誘發(fā)疼痛動(dòng)作、改變生活方式、非甾體抗炎藥物止痛、物理治療等；若保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)，首選關(guān)節(jié)鏡下治療，目的是改善髖關(guān)節(jié)形態(tài)和修復(fù)受損組織，如盂唇縫合修復(fù)、股骨頭頸部打磨成形術(shù)等。

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1、FAI綜合征的年總發(fā)病率為54.4/10萬(wàn)人年；

2、女性患者的發(fā)病率高于男性患者；

3、在所有確診患者中，凸輪型占17.1%，鉗夾型占9.8%，混合型占72.6%；

4、運(yùn)動(dòng)員患病率是一般人群的三倍，有研究表明，長(zhǎng)期參加高沖擊力運(yùn)動(dòng)的人群，如足球、舞蹈、體操、籃球和冰球等，比非運(yùn)動(dòng)人群的FAI患病率更高。此外，久坐人群也是高發(fā)群體之一。

1、髖關(guān)節(jié)是球窩關(guān)節(jié)，骨性結(jié)構(gòu)由股骨頭和髖臼組成，具有較大的活動(dòng)度，周?chē)申P(guān)節(jié)囊、韌帶和肌群保護(hù)；

2、解剖異常：股骨側(cè)的畸形主要包括股骨頭頸前外側(cè)骨性突起、股骨頭形態(tài)不規(guī)則（如非球形）、股骨頭頸偏心距縮短、髖內(nèi)外翻等。髖臼側(cè)的畸形常見(jiàn)的有髖臼過(guò)深、髖臼內(nèi)陷、髖臼后傾、盂唇骨化等。（圖1）

1、FAI是髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常導(dǎo)致生物力學(xué)的改變，股骨頭和/或頸與髖臼邊緣之間反復(fù)的異常接觸，引起髖臼盂唇的撕裂和繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷，最終形成骨關(guān)節(jié)炎；

2、根據(jù)撞擊的發(fā)生機(jī)制，可以分為3種類(lèi)型，凸輪型撞擊(Cam impingement)、鉗夾型撞擊(Pincer impingement)和混合型(mixed impingement )：（圖2）

• 凸輪型撞擊：是由股骨頭頸連接處的骨性突起引起的。這可能是由于股骨頭和大轉(zhuǎn)子的延遲分離或股骨頭骨骺的異常導(dǎo)致骨骺閉合向外延伸。

• 鉗夾型撞擊：常見(jiàn)于髖臼異常，由于髖臼后伸或前伸導(dǎo)致髖臼過(guò)度覆蓋?？梢?jiàn)于骨質(zhì)疏松癥、骨軟化/佝僂病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或低磷酸鹽血癥患者。

• 這兩種類(lèi)型FAI可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。

3、有研究指出，wnt/β連環(huán)蛋白信號(hào)拮抗劑的等位基因變異與近親股骨的形狀有關(guān)，這表明FAI的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳相關(guān)；

4、FAI的發(fā)病還可能與患者體重有顯著相關(guān)性。

X線檢查

1、檢查目的：評(píng)估髖關(guān)節(jié)有無(wú)畸形或異常發(fā)育；

2、推薦投照位：站立位骨盆正位片、側(cè)位片；

3、異常發(fā)現(xiàn)：

• 骨盆正位片：髖臼加深，髖臼鉗狀畸形、過(guò)度覆蓋股骨頭，CE角（Wiberg central-edge angle）＞ 40°；股骨頭頸部凸輪畸形；髖臼后傾，出現(xiàn)髖臼前后邊緣交叉（crossover征或8字征）等；（圖4，圖5）

• 骨盆側(cè)位片：包括蛙位，Dunn位和改良Dunn位等，更好地顯示股骨頭頸部凸輪畸形，股骨頭頸交界處的α角異常（α角＞55°為異常）

CT檢查

可以直觀地顯示股骨近端、髖臼盂緣的骨性解剖異常，能更準(zhǔn)確地測(cè)量髖關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，以及能顯示X線片不能測(cè)量的更細(xì)微的骨性改變。三維CT重建可以更直觀地確定頭頸交界區(qū)和髖臼緣的骨性異常的范圍，有助于計(jì)劃術(shù)中需要切除的骨量。（圖6，圖7）

MRI檢查

1、常規(guī)MRI可直接顯示髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的損傷，MR造影能準(zhǔn)確顯示FAI伴隨的髖臼唇撕裂。因?yàn)殡p髖關(guān)節(jié)核磁的單個(gè)圖像包括的解剖范圍太大，只能看到是否存在股骨頭壞死和積液的征象，無(wú)法清楚地顯示盂唇和軟骨的細(xì)節(jié)，所以需要行單髖核磁；

2、盂唇損傷的MRI表現(xiàn)包括盂唇高信號(hào)、盂唇增厚、不規(guī)則或失去正常三角形的形態(tài)等。由于盂唇大小、形狀的正常變異，使得常規(guī)MRI對(duì)髖臼盂唇損傷的診斷并不十分敏感，可行MRA以顯著提高診斷盂唇損傷的特異性和敏感性。（圖8，圖9）

診斷標(biāo)準(zhǔn)

《股骨髖臼撞擊綜合征Warwick協(xié)定》（圖10）是關(guān)于FAI綜合征的診斷、治療原則和相關(guān)術(shù)語(yǔ)的國(guó)際多學(xué)科協(xié)定，并取得了25個(gè)臨床學(xué)會(huì)的認(rèn)可2。

疾病分型

根據(jù)撞擊的發(fā)生機(jī)制，可以分為3種類(lèi)型，凸輪型撞擊（cam impingement）、鉗夾型撞擊（pincer impingement）和混合型（mixed impingement）。（圖1）

1、凸輪型（Cam）：由于股骨頭頸前外側(cè)交界存在骨性突起（非球形部分），當(dāng)髖關(guān)節(jié)在屈曲和內(nèi)旋時(shí)，股骨頭頸交界區(qū)與形態(tài)正常的髖臼之間產(chǎn)生異常接觸引起碰撞，剪切力造成髖臼前上方負(fù)重區(qū)的盂唇撕裂或軟骨損傷。可行與股骨頸平面平行的斜軸位MRI掃描以測(cè)定α角11。當(dāng)α角大于50°~55°時(shí)提示可能為凸輪型FAI（圖1111）。凸輪型撞擊也可以發(fā)生在頭頸交界區(qū)解剖和形態(tài)正常的情況下，原因是關(guān)節(jié)過(guò)度使用或超關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員或運(yùn)動(dòng)較多的患者。

2、 鉗夾型 (Pincer)：常見(jiàn)于喜好活動(dòng)的中年女性，撞擊的原因是髖臼對(duì)股骨頭的過(guò)度覆蓋，股骨頭本身可能是正常的。另一種常見(jiàn)原因是髖臼后傾，髖臼在矢狀位上朝向后方。最先受到損傷的是髖臼盂唇，反復(fù)的微損傷導(dǎo)致盂唇基底部的骨性生長(zhǎng)將最終導(dǎo)致髖臼緣骨化，這樣使髖臼進(jìn)一步加深，覆蓋進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，最終將導(dǎo)致嚴(yán)重的軟骨損傷。

3、混合型：歐美西方學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊很少獨(dú)立發(fā)生，臨床上約60%～70%的患者為凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊同時(shí)存在。但中國(guó)人中混合型撞擊占少數(shù)，單純凸輪型撞擊的占多數(shù)，女性患者則鉗夾型撞擊的多一些，這可能是人種差異。

鑒別診斷

• 髖關(guān)節(jié)滑膜炎：

  髖關(guān)節(jié)腫脹疼痛為主，以結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、化膿性感染等為病因。

• 大轉(zhuǎn)子滑囊炎：

  髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛，外側(cè)型彈響髖或結(jié)核等可合并。

• 股骨頭缺血性壞死：

  髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，影像檢查提示股骨頭塌陷、變形等。

• 腰椎間盤(pán)突出癥：

  腰痛伴下肢放射痛，疼痛不局限于髖部，查體及影像檢查可鑒別。

#7

治療方式

保守治療

1、多數(shù)情況下通過(guò)保守治療癥狀會(huì)有所緩解，需要注意的是保守治療方法可以緩解疼痛，但不能解除撞擊因素和去除FAI的病因；

2、發(fā)病早期或癥狀較輕都可行保守治療：

• 一般治療：休息、避免誘發(fā)疼痛的姿勢(shì)或動(dòng)作、改善生活方式、減少運(yùn)動(dòng)量等；目的：避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，以減輕股骨髖臼間撞擊；

• 非甾體類(lèi)抗炎藥緩解疼痛；

• 物理治療：旨在改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制能力。

手術(shù)治療

1、適應(yīng)證：

經(jīng)保守治療效果差；癥狀反復(fù)發(fā)作影響日常工作和生活；本身癥狀嚴(yán)重；術(shù)前存在骨關(guān)節(jié)炎。

2、手術(shù)目的：

恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，解除股骨頭頸交界處與髖臼邊緣之間的異常接觸和撞擊，并且處理盂唇撕裂和軟骨損害等相關(guān)的病變。

3、開(kāi)放手術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：可明確撞擊部位以及盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的任何損傷，手術(shù)徹底。

股骨頭頸成形術(shù)：

對(duì)于凸輪型撞擊，主要去除股骨頭的任何非球形因素和修整突出畸形的股骨頸。

髖臼成形術(shù)：

對(duì)于鉗夾型撞擊征，主要切除多余的髖臼緣骨質(zhì)，或通過(guò)髖臼周?chē)毓莵?lái)糾正髖臼后傾，減少髖臼前方的過(guò)度覆蓋。

盂唇縫合術(shù)：

對(duì)于盂唇損傷，可以進(jìn)行清理，或者在髖臼成形后進(jìn)行縫合。

4、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)（圖12）：

對(duì)于凸輪型FAI，需要在外周間室對(duì)股骨頭頸交界區(qū)進(jìn)行磨削成形，重建頭頸交界區(qū)的偏心距和股骨頭的圓形形態(tài)；

對(duì)于鉗夾型FAI，可在關(guān)節(jié)鏡下切除增生的髖臼邊緣，這可以在中央間室或外側(cè)間室進(jìn)行。對(duì)不可修復(fù)的盂唇損傷進(jìn)行清理，對(duì)具有較好愈合前景的盂唇進(jìn)行修復(fù)縫合。

圖12 髖關(guān)節(jié)鏡下頭頸部成形及盂唇縫合修補(bǔ)術(shù)。A：髖關(guān)節(jié)鏡下的凸輪型FAI，可見(jiàn)上覆軟骨軟化和股骨頭頸連接處的非球形結(jié)構(gòu)；B：髖關(guān)節(jié)鏡下股骨骨軟骨成形術(shù)修復(fù)股骨頭頸偏置；C：髖臼唇軟骨分離修復(fù)前；D：關(guān)節(jié)鏡下唇瓣修復(fù)術(shù)后唇軟骨分離。

#8

并發(fā)癥

關(guān)節(jié)鏡治療FAI綜合征的并發(fā)癥發(fā)生率從0.5%到7.5%不等。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、會(huì)陰神經(jīng)損傷：在髖關(guān)節(jié)牽引器患者中可能會(huì)發(fā)生會(huì)陰神經(jīng)病變的并發(fā)癥。男性出現(xiàn)陰莖感覺(jué)障礙、勃起障礙，女性會(huì)出現(xiàn)大陰唇腫脹、感覺(jué)異常、坐立困難的癥狀，但大多數(shù)都能在4~6周緩解；

2、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；

3、傷口瘢痕疼痛：可在局麻下切除皮瓣后解決。

軟組織并發(fā)癥

1、皮膚燒傷：錯(cuò)誤的使用射頻設(shè)備可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚燒傷，可能需要進(jìn)一步接受皮膚治療。

2、髂脛束綜合癥：術(shù)后2~6天的手術(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)同側(cè)髂脛束疼痛癥狀加重，需予以闊筋膜伸展物理療法以緩解癥狀，少數(shù)仍不能改善的患者需行手術(shù)治療。

系統(tǒng)性并發(fā)癥：出血、感染、VTE等。

其他：滑囊粘連、異位骨化、應(yīng)力性骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、化膿性關(guān)節(jié)炎、器械損壞等。

#9

預(yù)后

FAI綜合征患者經(jīng)過(guò)治療后，癥狀通常可以得到改善，甚至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。但如果不進(jìn)行干預(yù)，其癥狀可能會(huì)隨著時(shí)間推移而加重，遠(yuǎn)期預(yù)后并不明朗；

Palmer等人對(duì)222例分別接受手術(shù)治療和接受保守或物理治療的患者進(jìn)行為期8個(gè)月的研究，認(rèn)為與物理治療和改變運(yùn)動(dòng)方式相比，接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的FAI患者可以取得更好的預(yù)后。