• 1.肱骨大結節(jié)移位骨折切開復位內固定術。

• 2.肱骨頸骨折切開復位內固定術。

• 3.肩峰下囊鈣化灶切除術。

• 4.岡上肌腱修補術。

• 5.肩袖修補術。

01

患者體位

患者仰臥于手術臺上，患肢置于手術臺邊緣。搖高手術臺頭側以減輕靜脈的壓力，減少手術出血(圖1-32)。患側肩下墊一沙袋。

02

體表標志與切口

• 肩峰呈矩形，上緣、外側緣在肩外側易捫及。

• 自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，作5cm長的縱行切口(圖1-33)。

圖1-33 自肩峰向下沿臂的外側作一5cm的縱向切口。

03

神經間平面

04

淺層顯露

沿三角肌纖維方向、自肩峰向下分離5cm。于分離的下極處縫一絲線作為固定，以防止在分離過程中不慎向遠端延長，引起腋神經損傷(圖1-34、1-35 )。

圖1-34 沿三角肌纖維方向分離，在切口下端縫線固定，以防損傷遠端的腋神經。

圖1-35向前 和后方牽開三角肌，顯露肩峰下囊的三角肌下部分。

05

深層顯露

肱骨上端的外側面及與其相連的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面(圖1-36)。肱骨頸骨折時，骨折端常在此處顯露出來，不需要進一步分離。

圖1-36 切開滑囊，顯露岡上肌腱進人肱骨大結節(jié)的止點。

如果岡上肌破裂范圍較小，可采用外側入路；但通常岡上肌破裂范圍較大。有些手術需活動整個岡上肌，以便能使肌肉移位并修復肌腱(圖1-37 )。

圖1-37 顯露整個岡上肌，劈開斜方肌，切斷肩峰，顯露出下方的岡上肌肌腹及肌腱。整個肌肉可以移位并可以修復肌腿。

在此入路的上半部分，必須縱行切開肩峰下囊以顯露肱骨頭的上外側部分(見圖1-36 )。

06

危  險

腋神經穿過四邊孔，離開腋的后壁。然后與旋肱后動脈一起圍繞肱骨(見圖1-34、1-39)。在肩峰尖下大約7cm處神經由三角肌深面進入該肌的后方，在此處神經向前發(fā)出纖維。由于腋神經的這種行程特點，若進一步向下延長解剖，將會導致分開三角肌前部的肌纖維失去神經支配。

07

如何擴大切口

# 延長措施

近端延長 向上和內側延長切口，越過肩峰，在肩胛岡上緣1cm處，沿肩胛岡外側2/3作一與之平行的切口。

平行肩胛岡切斷斜方肌，向上牽開斜方肌，顯露岡上肌及其筋膜。

沿皮膚切口線切開岡上肌筋膜，顯露肌肉。

用骨鑿沿皮膚切線劈開肩峰。

用自動拉鉤牽開肩峰的兩部分，此時岡上肌自起點岡上窩至止點肱骨大結節(jié)的全長均能顯露(見圖1-37、1-40)。關閉切口時需仔細重建劈開的肩峰。

圖1-40 三角肌中部的肌纖維量多羽狀排列。