前言：病性是病證的基本性質(zhì)，也就是疾病或證候的臨床表現(xiàn)的抽象。如將面色潮紅、舌色紅絳、口干欲飲、心煩惡熱、咯痰黃稠等癥歸屬于熱；將面色蒼白、舌色淡白、涎多不欲飲、畏寒怯冷、咯痰清稀等癥歸屬于寒；將神疲乏力、短氣音低、隱痛喜按、脈虛無力、 舌苔光剝等歸屬于虛；而將狂躁不安、聲高氣粗、疼痛拒按、脈實有力、舌苔厚膩等歸屬于實。病性由多方面的因素綜合而成，如病邪的多少，病邪的性質(zhì)（屬陰、屬陽、屬寒、屬熱），患者正氣的強弱，體質(zhì)的偏陰、偏陽，人體陰陽的偏盛偏衰，以及地理環(huán)境的高燥、卑 濕、發(fā)病季節(jié)的寒暑陰晴、風(fēng)燥雨濕。在這些因素中，以病邪性質(zhì)與正氣強弱最為重要。病性辨證包括辨寒熱，辨虛實與辨陰陽三個方面，是中醫(yī)辨證體系中最基本的綱領(lǐng)性的辨證內(nèi)容。

辨寒適與熱證

證候的臨床表現(xiàn)屬于寒性的為寒證，屬熱性的為熱證。寒證與熱證的形成主要決定于病邪的性質(zhì)和人體陰陽的偏盛、偏衰，與地理環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、患者體質(zhì)有一定關(guān)系，而與正氣強弱，病邪多 少關(guān)系不大。寒證與熱證是一大類證候共有的基本特性。例如痰熱塞肺證，熱結(jié)腸胃證，膀胱濕熱證等等都是具體的證候，而熱證則是這些證候所共有的基本屬性。寒征與熱證不是相互排斥的，在同一個病人身上可以既有寒證，又有熱證，稱為寒熱夾雜。寒證與熱證不是固定不變的。在病證發(fā)展過程中，在一定條件下，寒證與熱證可以互相轉(zhuǎn)化。

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一、寒證

寒證是指人體受陰邪（寒邪或濕邪〉侵襲，或人體陽氣不足所導(dǎo)致的證候的總稱。這些證候的臨床表現(xiàn)雖各有不同， 但都表現(xiàn)為寒性，因此總稱為寒證。

（一） 臨床表現(xiàn)：畏寒怯冷或惡寒發(fā)熱，無汗或汗出惡風(fēng)，頭痛，支節(jié)疼痛，面色蒼白或?白，四肢欠溫或逆冷，喜靜，踡臥，口潤不渴或渴喜熱飲，咯痰清稀，嘔吐清涎，小便清長，大便稀溏甚則完谷不化或便秘，腹痛喜溫，舌苔白而潤滑，脈或遲或紫或數(shù)。

（二） 癥情分析：陽氣不足，陽虛則寒；陰邪外襲，陰盛則寒，這是形成寒證的最基本的病機。

仔細(xì)分析則陽氣不足，溫煦功能減退，則畏寒怯冷，喜熱飲，四肢欠溫，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢逆冷；陽氣不足，固攝功能減退則小便清長，汗出惡風(fēng)，或出現(xiàn)數(shù)脈；陽氣不足推動血液運行的能力減退則面色?白，出現(xiàn)遲脈；陽氣不足，氣化功能減退，水氣停留，則出現(xiàn)咯痰、吐涎、不渴或渴不欲飲、苔白而潤滑；陽虛不能養(yǎng)神，則見喜靜踡臥；陽虛不能運脾，則見便溏、完谷不化或便秘；陰邪侵襲，衛(wèi)氣被遏，則見惡寒或惡寒發(fā)熱；陰邪侵襲，血脈收縮，可見面色蒼白或四肢欠溫，或頭痛，支節(jié)疼痛，豚緊；陰邪侵襲，腠理閉塞則無汗；陰邪入里，可見腹痛喜溫，或腹瀉；陰邪阻遏陽氣，氣化功能減退，可見水氣停留的各種癥狀體證。陽氣不足，則陰邪容易入侵；陰邪侵襲，則損傷陽氣，二者?；橐蚬?。

（三） 本證的發(fā)展及影響：寒證的發(fā)展有五個方面：

1.寒邪損傷陽氣，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致亡陽。

2.由陰邪侵襲以及陽氣不足從而產(chǎn)生新的病邪，如因寒凝而導(dǎo)致血瘀，因陽虛氣化失司而導(dǎo)致水濕痰飲，因寒邪而導(dǎo)致蛔蟲擾動。

3.寒邪侵襲或陽氣不足，往往損傷臟腑陽氣，而出現(xiàn)各臟腑的寒證，如寒凝肝脈證、胃氣虛寒證、風(fēng)寒犯肺證等等。

4.寒邪郁遏陽氣，氣郁可以化熱；陽氣不足可以進(jìn)一步陽損及陰。從而使寒證向寒熱夾雜證或熱證轉(zhuǎn)化。這是證情發(fā)展中最?，F(xiàn)的一種轉(zhuǎn)化。

5.陽氣虛衰，內(nèi)寒嚴(yán)重，可以格陽于外，從而出現(xiàn)真寒假熱證。

（四） 本證與相關(guān)證候的鑒別：寒證與熱證是基本性質(zhì)對立的兩類證型，應(yīng)明確加以鑒別。詳見熱證一節(jié)。

（五） 辨證要點：本證是許多寒證的概括，以臨床表現(xiàn)屬于寒性為其特征，因此本證的辨證不應(yīng)只掌握幾個主癥，而應(yīng)掌握寒性的幾種共同表現(xiàn)：

1.寒冷的感覺，包括患者自覺惡寒或怯冷以及醫(yī)生檢査時感覺到病人四肢不溫等；

2 .面色、舌色和分泌物的顏色淡白；

3.分泌物、排泄物清稀濕潤；

4.神情活動表現(xiàn)得淡漠緩慢等等。 但也有少數(shù)例外，如寒邪束表、胰理閉塞可見無汗，陽虛對心臟活動失于控制而出現(xiàn)脈數(shù)等等。

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二、熱證

熱證是指人體受陽邪（熱邪，風(fēng)邪，暑邪，火邪）侵襲，或人體陰液不足所導(dǎo)致的證候的總稱。返些證候的臨床表現(xiàn) 雖各有不同，但都表現(xiàn)為熱性，因此總稱為熱證。

（一） 臨床表現(xiàn)：惡熱、煩熱、發(fā)熱不惡寒、汗出熱不退，或潮熱起伏、皮膚灼熱，面色潮紅、顴紅、目赤，揚手?jǐn)S足、煩躁不安，咽干口燥、渴喜冷飲、痰黃粘稠、小便短赤、大便熱臭或干結(jié)便秘，舌質(zhì)紅絳，苔或黃，或白而干，脈洪大滑數(shù)。

（二） 證情分析：陰液不足，陰虛則熱；陽邪外襲，陽盛則熱，這是形成熱證的最基本的病機。

仔細(xì)分析其機理約有以下四個方面：

1.陰虛或陽盛均能產(chǎn)生熱象，如發(fā)熱、惡熱、煩熱、潮熱等，一般無惡寒；

2.陽盛則氣血流行加速，出現(xiàn)面紅、顴紅、目赤、脈洪大滑數(shù)；

3.陰虛陽盛則動多靜少，而出現(xiàn)煩躁不安、揚手?jǐn)S足，脈數(shù)等癥；

4.陰虛津液不足，熱邪灼傷津液，出現(xiàn)干燥之象，如口干咽燥、渴喜冷飲、大便秘結(jié)、小便短赤、痰黃粘稠等癥。

（三） 本證的發(fā)展及影響：熱證的發(fā)展有五個方面：

1.陰虛產(chǎn)生熱象，陽盛又損傷陰液，使證情加重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫液亡陰的危 象。

2.熱盛陰傷影響各臟腑功能而出現(xiàn)各臟腑的熱證，如肝火上炎證、心火亢盛證、胃火上炎證、痰熱壅肺證等等。

3.熱邪內(nèi)閉陽氣受阻，出現(xiàn)真熱假寒，內(nèi)閉外脫的危象；

 4.熱則氣血流行加速，甚則迫血妄行而出血；

5.熱邪熾盛，由傷津脫液進(jìn)而耗氣傷陽，從而出現(xiàn)熱證向寒證或寒熱夾雜證的轉(zhuǎn)化；熱邪久留，逐漸傷陰，日久陰損及陽亦可導(dǎo)致熱證向寒熱夾雜證或寒證的轉(zhuǎn)化。

（四） 本證與相關(guān)證候的鑒別：寒證與熱證是基本性質(zhì)對立的兩類證型，臨證時必須首先辨清。主要從口渴與不渴，渴欲飲水與不欲飲，欲熱飲與飲冷；便秘，腹痛拒按還是大便清稀、隱痛喜按；小便短赤還是清長；舌淡苔白潤還是舌紅苔黃；無熱惡寒、畏寒怯冷還是身熱惡熱、潮熱等各方面綜合分析。這是辨證的最基本的內(nèi)容。

（五） 辨證要點：本證是許多熱證的概括，臨床表現(xiàn)為熱是其共同特性，因此本證的辨證不應(yīng)只掌握幾個主癥，而應(yīng)掌握熱性的幾種表現(xiàn)：

1.炎熱的感覺，包括發(fā)熱、惡熱、煩熱、皮膚灼熱等癥；

2. 面色、舌色、分泌物的顏色加深；

3.排泄物、分泌物粘稠熱臭；

4.津液減少，各孔竅干澀枯燥；

5.神情活動表現(xiàn)為煩躁不安，靜少動多。

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三、寒熱錯雜證

寒熱錯雜證在臨床上極為多見，常在以下幾種情況下出現(xiàn)：

1.寒邪郁遏陽氣，逐步化熱而寒邪未罷；

2.熱邪逐步耗氣傷陽，出現(xiàn)寒象而邪熱未罷；

3.陰性與陽性兩種病邪（如風(fēng)寒、濕熱）同時致?。?/p>

4.已患熱證或寒證，重復(fù)感染與原有證候性質(zhì)不同的病邪，如原有痰熱壅肺，再感寒邪，或原有濕困脾胃，再受暑熱；

5.原有陽虛內(nèi)寒之證，逐步陽損及陰，或原有陰虛內(nèi)熱之證逐步陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛而寒熱錯雜；

6.原有陰虛內(nèi)塞證復(fù)感陽邪，或原有陰虛內(nèi)熱證復(fù)感陰邪，宿疾與新病同時出現(xiàn)。

可見本證的復(fù)雜性，臨床辨證時必須仔細(xì)慎重。這里歸納為四類基本證候， 作簡要敘述。

（一）表寒里熱證：表寒里熱證又可分三種不同類型。
1.外感風(fēng)寒病邪，部分入里化熱，出現(xiàn)咯痰黃稠、口渴煩躁、便秘尿赤等癥（里熱），面寒邪在表未罷，仍有惡寒發(fā)熱、無汗，體痛骨楚，脈浮緊等癥（表寒），又稱“寒包火”，是臨床最常見的表寒里熱證，這種證候必須與單純表寒證或單純里熱證相鑒別。
2.原有里熱證，如痰熱壅肺證，胃有郁熱證，如陰虛內(nèi)熱證等，臨床有咯痰黃稠，痰中帶血，或嘔吐酸苦，便秘苔黃等癥（宿疾屬里熱），又外感風(fēng)寒〈新感為表寒），這種病人往往因表寒證輕微而漏辨，應(yīng)加注意。
3.主要為里熱證，如胃有郁熱（心下痞，按之濡，口苦，吐酸，舌紅,苔黃）或肺有痰熱（咳吐膿痰，咯血，胸痛），同時又有表陽虛證候存在（惡風(fēng)汗出、四肢欠溫、面色淡白）。這種輕度陽虛見證可以是病久正氣不足的一種表現(xiàn)，也可能是郁熱，痰熱內(nèi)阻，氣機運行不暢所斂。如陽虛嚴(yán)重，寒象明嚴(yán)，四肢逆冷，則不稱表寒里熱證，而為“厥熱勝復(fù)”證。

（二） 表熱里寒證：臨床上常見的表熱里寒證，有以下兩種類型：

1.素有里寒性質(zhì)的慢性病，如脾胃有寒濕（腹脹，隱痛，納呆，便溏）或肺有寒飲（咳嗽，痰稀白，形寒，短氣），在此基礎(chǔ)上又外感風(fēng)熱（咽痛，發(fā)熱等）。

2.嚴(yán)重的里虛寒證，體表卻出現(xiàn)一些熱象，即真寒假熱證，也可稱為表熱里寒證。

（三） 上熱下寒證：上熱下寒證有三種類型：

1.表現(xiàn)于脾胃疾病，胃熱腸寒，如上為嘔吐噯腐吞酸，胃脘灼痛，下為腹痛腸鳴泄瀉清??；

2.表現(xiàn)于腎陰腎陽俱虛的疾病，腎陽虛則足跗浮腫，小便清長，腰腿冷痛等下寒見癥，由腎陰虛而導(dǎo)致心火旺或肝陽亢則可見，頭暈、目眩、口苦舌紅、紅目赤、失眠、心煩等上熱見癥；

3.嚴(yán)重的里虛寒證，出現(xiàn)真寒假熱，假熱大多表現(xiàn)于上部如顴紅如妝、咽干、心煩等，因此亦可稱為上熱下寒正。

（四） 上寒下熱證：上寒下熱證比較少見，因為熱性炎上，熱象多見于上部；熱象只見于下部者，只有濕熱下注。因此上寒下熱證可見于下焦有濕熱，如小便短赤，刺痛，小腹脹痛，白帶粘稠等癥， 同時上、中焦有寒濕的表現(xiàn)，如脘痞、納少、渴欲喜飲、背寒、呃逆等癥。

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四、辨寒熱真假

病證嚴(yán)重，發(fā)展到熱極或寒極的時候，臨床上會出現(xiàn)一些癥狀，其性質(zhì)與病證本質(zhì)相反，這種假象或者為寒極似熱，即真寒假熟，或者為熱極似寒，即真熱假寒。對這種情況必須詳加觀察，切勿為假象所迷惑。

（一）真寒假熱證：

嚴(yán)重的陽虛內(nèi)寒證，出現(xiàn)四肢逆冷，下利清谷，精神萎靡，脈微欲絕等嚴(yán)重寒象，而同吋又見身不惡寒而惡熱，或心煩，或顴紅升火，或咽干咽痛（一般只見一二個癥狀）等假象。 這就是真寒假熱，也可稱為“內(nèi)寒外熱”或 “里寒外熱”（見《傷寒論》）。這是由于陰寒之邪太盛，將十分虛衰的陽氣格拒于外所致，因此亦稱陰盛格陽。
辨別假病應(yīng)掌握以下5點：

1.熱癥只有一二個，程度較輕，而寒象多而嚴(yán)重：

2.這些熱癥是在寒癥已很嚴(yán)重之后才出現(xiàn)的；

3.這些熱癥的產(chǎn)生，難以用其他病機解釋；

4.脈象符合虛寒征，如微細(xì)沉數(shù)，或虛大無力等；

5.口不渴或渴喜熱飲。

（二）真熱假寒證：

嚴(yán)重的里實熱證，出現(xiàn)高熱，口渴飲冷、煩躁、汗多、便秘、腹脹痛等癥，同時又有背微惡寒，時時惡風(fēng)，或四肢欠溫，甚至四肢逆冷等癥，一般將寒象看作是假象，稱為真熱假寒。所以產(chǎn)生這些寒象的機理是熱郁于里，阻礙陽氣的宣通，陽氣不達(dá)于外，不達(dá)于四肢，因而出現(xiàn)寒象。真熱假寒證的寒象，并非完全是假，在病機上，反映了陽氣的失于宣通，或陽氣已有不足。這些寒象往往是實熱證向內(nèi)閉外脫證急劇轉(zhuǎn)化的征兆。

本文選自柯雪帆《中醫(yī)辨證學(xué)》