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PVP/PKP
不同于常規(guī)開放置釘，經(jīng)皮椎弓根穿刺屬于“盲打”，全程依靠手感、透視判斷。 進針點確認(A&B) 因為椎弓根穿刺路徑傾斜，所以椎弓根投影到皮膚上的進針點是椎體正位透視下的橫突尖部。肥胖者和正常人距離略有些不同。
經(jīng)椎弓根的標準穿刺通道有三個重要的透視定位點：上關(guān)節(jié)突外下緣①，椎弓根中點②，椎體后緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣交點附近③。 穿刺路徑確認(C&D)
穿刺過程中，每一次深入，均需正、側(cè)位透視，每個定位點都一一對應(yīng)。 1.正位片上確認橫突尖部在體表的投影，從此處進針，斜向椎弓根眼的3、9點位進入。 2.剛進入時，針尖正位在①椎弓根外緣，側(cè)位在①椎弓根后緣。 3.再進20-25mm，針尖正位顯示進入到③椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位應(yīng)到③椎體后緣。 4.上述正側(cè)位透視若不一致，意味著穿刺角度不對，需及時調(diào)整，以防進入椎管。 誤穿出損傷血管
對于穿刺時誤穿出椎體前緣造成血管損傷的處理： 克氏針向前穿出小于 5mm 為輕度，穿出 5-25mm 為中度，穿出大于 25mm 為嚴重。 輕度——僅需要觀察。 中度/嚴重——嚴密監(jiān)護，行動脈血氣分析檢測，并監(jiān)測血紅蛋白情況。 術(shù)后檢測肢端血壓，q1h觀察4h，q2h觀察4h，q4h觀察48h。 術(shù)后第1天，腹部CT掃描 腹部CT血管造影。 靜脈抗生素預(yù)防感染。 如檢查結(jié)果陽性，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有臨床癥狀，請血管外科/普外科介入。
常規(guī)PKP/PVP都走椎弓根入路。而椎弓根外側(cè)入路不但可以獲得更大的穿刺角度，還減少了誤入椎管、損傷神經(jīng)根的風(fēng)險。 椎弓根外側(cè)入路絕對安全嗎？
椎弓根外側(cè)入路不走椎弓根，走椎旁。不傷神經(jīng)，卻有可能傷及椎旁節(jié)段血管。
該患者做完P(guān)VP術(shù)后失血性休克癥狀。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)巨大的腹膜后血腫。血管造影發(fā)現(xiàn)L2左側(cè)節(jié)段動脈遠端破裂，行栓塞修復(fù)。
三維CT顯示椎旁節(jié)段動脈就在椎體旁正中走行，所以椎弓根外側(cè)穿刺安全邊界在椎弓根中線以上。
PKP/PVP會發(fā)生骨水泥滲漏，漏在椎體外圍或者椎間盤也許沒什么事。如果漏入椎管或者椎間孔區(qū)域，可能造成神經(jīng)癥狀。漏入靜脈，可能肺栓塞。
根據(jù)滲漏的途徑及CT表現(xiàn)，將骨水泥滲漏分為三種類型：B經(jīng)椎旁靜脈滲漏；S經(jīng)節(jié)段血管滲漏；C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏。
B經(jīng)椎旁靜脈滲漏：在椎體后緣相對對稱分布。一般不超過椎管橫徑的1/3。矢狀位CT顯示會向頭尾側(cè)彌散。
S經(jīng)節(jié)段血管滲漏：沿節(jié)段靜脈走行彌散。軸位CT呈水平走行。有時會順著血管上下彌散，矢狀面呈垂直或斜行。
C經(jīng)皮質(zhì)缺損滲漏：順著缺損區(qū)到處跑，椎體周圍、椎管內(nèi)、椎間盤，哪里有路往哪走。 術(shù)中用C臂判斷滲漏的準確率低的可憐。 只照側(cè)位，大約30%的準確率。 正側(cè)位都看，準確率也不過50%左右。 對于部分特殊部位滲漏，準確率更只有7%。
比如這例，側(cè)位X片看骨水泥在椎弓根里，可CT一掃發(fā)現(xiàn)已經(jīng)滲漏進入椎管。
側(cè)位X片看骨水泥在椎體里，CT顯示滲漏進入椎管。
側(cè)位X片看骨水泥在椎間孔周緣，CT顯示滲漏進入椎管，累及椎間孔。 術(shù)中打骨水泥時多問問患者，如果出現(xiàn)不適，哪怕C臂看著沒問題，也趕緊停下來，安全第一。說不定已經(jīng)漏到神經(jīng)周圍了只是C臂沒看出來。術(shù)后及時復(fù)查三維CT。
胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折用PVP/PKP治療的效果確切。但有時撐開恢復(fù)椎體高度還是不太理想，而且鄰椎骨折的風(fēng)險也需要注意。
現(xiàn)在傷椎和上下鄰椎均做骨水泥通道，鄰椎注入骨水泥。并插入內(nèi)芯超出套桿尖端5mm，使骨水泥充分擠出(原文用骨穿刺活檢通道套桿，和椎體成形通道應(yīng)該差不多粗細)。 上下鄰椎套桿相交加壓，撬撥復(fù)位傷椎高度及前凸序列，傷椎注入骨水泥。
該技術(shù)可以恢復(fù)大約15°的椎體后凸和10°的整體節(jié)段后凸。鄰椎骨水泥注入還預(yù)防鄰椎骨折。 此法既節(jié)省了球囊費用，又通過撬撥復(fù)位技術(shù)達到PKP效果。 有一個疑問：用套桿做懸臂復(fù)位，不怕折斷嗎？也許國外的材料強度足夠？
PKP/PVP骨水泥打少了，填充不足癥狀不緩解，還會再塌陷。打多了，容易滲漏發(fā)生各種意外。 PVP/PKP一次最多打幾個節(jié)段？ 椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折療效確切。 骨水泥注入椎體內(nèi)會將椎體松質(zhì)骨內(nèi)脂肪擠入血管，誘發(fā)肺栓塞。因此，每次椎體成形的骨水泥總量應(yīng)控制在30ml以內(nèi)。且最多不要超過6個椎體，否則脂肪栓塞風(fēng)險大增。另外骨水泥量大，還會誘發(fā)鄰椎骨折。 而且每個椎體壓縮程度、體積大小都不一樣。到底打多少量才即能解決問題，又把風(fēng)險控制到最低？需要找一個平衡點。
對196例患者進行ROC曲線分析（Receiver Operating Characteristic curve，受試者工作特征曲線，又稱敏感性曲線。對同一干預(yù)在兩種不同的判定標準下所得的反應(yīng)結(jié)果。以錯誤概率為橫軸，正確概率為縱軸組成坐標圖。坐標越靠近左上角越好。）
平均每個椎體打4ml骨水泥，發(fā)現(xiàn)CVBF=0.24（骨水泥/椎體體積比：影像學(xué)上骨水泥體積/椎體體積）時，疼痛緩解、骨水泥滲漏、椎體新發(fā)骨折等情況達到最佳平衡點。 建議PKP/PVP骨水泥注入量達到椎體體積的24%時為最佳。 但不是說骨水泥注入不足或超過24%就會出現(xiàn)這樣那樣的問題，只是個參考平衡點。不能作為一個預(yù)測并發(fā)癥的指標。
如果還覺得不夠，從T5到L5，每個椎體骨折的不同壓縮程度的平均最佳骨水泥注入量都計算出來了。 女性嚴重的T5骨折，骨水泥量打入量可能比刷一次牙擠的牙膏還少。而男性的輕度L5骨折，居然能打進去9ml。（老外的數(shù)據(jù)，國人參考一下）
椎體骨折需要做PVP/PKP的時候，什么時機最佳？ 剛骨折完的頭2周？2周后？2個月？1年之內(nèi)？
剛骨折完1-2周內(nèi)手術(shù)肯定最好。患者得到及時救治，癥狀迅速緩解。因為是新鮮骨折，椎體高度恢復(fù)也比較滿意。 但對于爆裂骨折，早期手術(shù)很可能造成骨水泥沿著破碎皮質(zhì)滲漏。椎體成形的骨水泥滲漏模式
如果等2周再做，待骨折進入血腫機化期，那么骨水泥的滲漏率會大大降低。
對于繼發(fā)椎體塌陷導(dǎo)致的嚴重疼痛呢？有些患者可能在骨折幾個月后癥狀加重。這時候再做椎體成形，是不是時間拖太久效果就不好了？
研究發(fā)現(xiàn)，即使是骨折2個月-1年后出現(xiàn)疼痛的患者，無論是否kummell病，給予椎體成形，術(shù)后的療效也都非常滿意。通常會在術(shù)后3個月內(nèi)有顯著改善。 無論1天還是1年；對于具備適應(yīng)癥的患者，都是椎體成形治療的開始。
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來自： 湘之頑 > 《業(yè)務(wù)》
