短期胰島素強(qiáng)化治療是強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一，有助于快速減輕高糖毒性和改善患者預(yù)后。2017年，我國發(fā)表《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》^[2]，對臨床合理規(guī)范使用胰島素進(jìn)行短期強(qiáng)化治療起到了積極作用。

近年來，關(guān)于2型糖尿?。═2DM）短期胰島素強(qiáng)化治療的新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，為了加速將臨床證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，從事相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的專家組成《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識》編寫委員會，以2017版為基礎(chǔ)，結(jié)合最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究新進(jìn)展，修訂編撰了新共識，以期提供更科學(xué)、更細(xì)致、更全面的指導(dǎo)意見，以滿足各級臨床機(jī)構(gòu)對短期胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用需求。

新共識涵蓋內(nèi)容廣泛，現(xiàn)摘取要點(diǎn)如下^[1]：

短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。

新共識推薦的適用人群包括HbA_1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；以及已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月以上血糖仍明顯升高（如HbA_1c≥9.0%），或使用胰島素治療并經(jīng)過充分的劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的T2DM患者。

新共識提出分層血糖控制目標(biāo)，推薦大多數(shù)患者控制目標(biāo)為FPG 4.4~7.0 mmol/L、非空腹血糖<10 mmol/L，但對以緩解為目的的新診斷患者應(yīng)以FPG 4.4~6.0 mmol/L、餐后2h血糖<8 mmol/L為目標(biāo)。

短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射方案以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案。3種治療方案各有特點(diǎn)，其中基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素適用于大多數(shù)院內(nèi)強(qiáng)化治療場景。療程依病程、治療目的而定，一般為1周~3個(gè)月不等。

臨床實(shí)際工作中，需根據(jù)患者對強(qiáng)化治療后的結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)考慮患者年齡、病程、血糖特點(diǎn)、胰島功能、糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病等情況，選擇后續(xù)治療方案。

針對不同適用人群，短期胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)、方案和療程均有所不同，新共識提供了清晰的治療流程圖，以供臨床參考（圖1、2）。

圖1. 新診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

圖2. 已診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

從以上流程圖可見，無論在短期胰島素強(qiáng)化治療住院期間，還是后續(xù)長期血糖管理中，基礎(chǔ)胰島素均發(fā)揮著重要作用。關(guān)于基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)化應(yīng)用，新共識明確推薦：新型長效胰島素如德谷胰島素具有作用時(shí)間長、注射時(shí)間靈活以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)，可考慮優(yōu)先選用^[1]。

德谷胰島素作為新一代超長效基礎(chǔ)胰島素類似物，其半衰期長達(dá)25小時(shí)，作用曲線平穩(wěn)無峰，其用于基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的有效性和安全性已得到充分臨床研究的證實(shí)。在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照臨床研究（n=1006）中，長達(dá)78周的隨訪結(jié)果證實(shí)，無論在改善HbA_1c還是改善FPG方面，基礎(chǔ)-餐時(shí)方案應(yīng)用德谷胰島素的降糖療效均與甘精胰島素U100相當(dāng)（圖3）；而且，與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，在治療78周后，德谷胰島素組確證性低血糖和夜間確證低血糖風(fēng)險(xiǎn)分別降低24%（P=0.011）和31%（P=0.016，圖4）^[3,4]。

圖3. 德谷胰島素與甘精胰島素U100降糖療效相當(dāng)

圖4. 德谷胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著低于甘精胰島素U100

另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照研究證實(shí)，在采用相同劑量調(diào)整方案的條件下，住院T2DM患者基礎(chǔ)-餐時(shí)方案應(yīng)用德谷胰島素的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間與甘精胰島素U100相似，分別為8天和8.7天（P=0.559）^[5]。

以上證據(jù)有力支持新共識對德谷胰島素為優(yōu)選基礎(chǔ)胰島素的推薦。在短期胰島素強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)-餐時(shí)方案中應(yīng)用德谷胰島素，不僅降糖療效確切，而且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，安全性更高。

新共識對基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的劑量調(diào)整給出了建議，其中關(guān)于基礎(chǔ)胰島素如德谷胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)FPG測值而定。例如，當(dāng)FPG為4.4~6.1 mmol/L時(shí)，則不需要調(diào)整德谷胰島素劑量；當(dāng)FPG<4.4 mmol/L時(shí)，德谷胰島素劑量應(yīng)減少2 U；當(dāng)FPG≥6.2 mmol/L時(shí)，應(yīng)增加德谷胰島素劑量，增加的幅度依FPG具體水平而定（表1）^[1]。

表1. 根據(jù)FPG水平進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的方案

此外，關(guān)于強(qiáng)化治療結(jié)束之后的后續(xù)長期治療方案，除降糖療效和安全性外，成本效益也很重要。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果顯示，對于中國T2DM患者，與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素是節(jié)約成本、提高效用的優(yōu)勢治療方案^[6]。

短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性來改善胰島β細(xì)胞功能，從而改善患者預(yù)后，是強(qiáng)化血糖控制的重要方法，臨床適用人群廣泛。新共識基于新證據(jù)、新需求而修訂，強(qiáng)調(diào)分層血糖控制目標(biāo)及個(gè)體化方案，治療路徑清晰，為臨床實(shí)踐提供重要參考。基礎(chǔ)胰島素在短期胰島素強(qiáng)化治療中占有重要地位，德谷胰島素因具有作用時(shí)間長、降糖療效好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，被新共識推薦為優(yōu)選基礎(chǔ)胰島素。臨床醫(yī)師在制定和實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療方案時(shí)，通過優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素治療，可為患者帶來更佳獲益。