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血壓管理對于腦血管疾病的預(yù)后影響非常大，那么不同腦血管疾病、不同時期的血壓范圍到底應(yīng)該控制在多少呢？ 本文根據(jù)最新《腦卒中防治血壓管理規(guī)范》梳理了腦梗死急性期、腦梗死一級預(yù)防、二級預(yù)防、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等不同情況下血壓的合理控制范圍。 1 腦梗死急性期 01. 血壓控制目標(biāo) 1）對于未接受血管再通治療且無合并癥的患者，若血壓 ≥ 220/120 mmHg，腦卒中發(fā)病后最初的 24 小時內(nèi)血壓降低 15% 可能是合理的。 2）rt-PA 靜脈溶栓治療前血壓應(yīng)控制在 180/105 mmHg 以內(nèi)，并且在靜脈溶栓后的 24 小時內(nèi)維持這一血壓水平。 3）對于擬行血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，術(shù)前血壓應(yīng)控制在 180/105 mmHg 以內(nèi)，整個手術(shù)過程中建議收縮壓控制在 180 mmHg 以下，血管開通 [改良腦梗死溶栓分級（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）2b/3 級] 后建議收縮壓控制在 140 mmHg 以下。 4）急性缺血性腦卒中患者如伴有其他合并癥（如合并急性冠狀動脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或先兆子癇/子癇等），初始血壓水平降低 15% 可能是安全的。 5）對于血壓 ＞ 140/90 mmHg 且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者，在住院期間啟動降壓治療是安全的。 02. 降壓藥物的選擇 1）患者符合其他急性再灌注治療條件，血壓 ＞ 185/110 mmHg 可以用以下降壓藥物： 拉貝洛爾 10～20 mg 于 1～2 分鐘內(nèi)靜脈注射，可重復(fù) 1 次；或尼卡地平 5 mg 靜脈注射，可每 5～15 分鐘滴定加量 2.5 mg/h，最大劑量 15 mg/h，達到目標(biāo)血壓后調(diào)整藥物劑量以保持血壓在合適范圍。 2）溶栓或其他急性再灌注治療期間或治療后的血壓管理，保持血壓 ≤ 180/105 mmHg； 溶栓后監(jiān)測血壓，每 5 分鐘 1 次，持續(xù) 2 小時；之后每 30 分鐘 1 次，持續(xù) 6 小時；之后每小時 1 次，持續(xù) 16 小時。 3）如果收縮壓 ＞ 180～230 mmHg，或者舒張壓 ＞ 105～120 mmHg，可以應(yīng)用以下藥物： 拉貝洛爾 10 mg 靜脈注射，之后持續(xù)靜脈泵入 2～8 mg/min；或尼卡地平 5 mg/h 靜脈注射，可滴定加量，每 5～15 分鐘加量 2.5 mg/h 至達到目標(biāo)效果，最大劑量 15 mg/h。 4）如果血壓不能控制或舒張壓 ＞ 140 mmHg，可考慮靜脈注射硝普鈉。 注：當(dāng)患者存在合并癥的時候需要考慮不同的降壓治療策略，患者可能從急性降壓中獲益，比如合并急性冠脈事件、急性心力衰竭、主動脈夾層、子癇前期/子癇。 2 腦卒中一級預(yù)防 01. 規(guī)范的血壓測量 建議使用經(jīng)過認(rèn)證的全自動電子血壓表，靜息 5 分鐘坐位連續(xù) 3 次測量，取平均值。 1）診室血壓測量：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為 ≥ 140/90 mmHg。 2）家庭血壓測量：需要時建議連續(xù)測量 5 天，每天早晚各測量 1 次血壓，家庭高血壓診斷 ≥ 135/85 mmHg，適用于血壓不穩(wěn)定的高血壓患者。 3）24 小時動態(tài)血壓測量：診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)為 24 小時動態(tài)血壓測量全天平均值 ≥ 130/80 mmHg、白晝 ≥ 135/85 mmHg、夜間 ≥ 120/70 mmHg。適用于白大衣高血壓、隱匿性高血壓及藥物控制不良的高血壓患者的鑒別判斷。 02. 腦卒中高危因素的篩查及控制 積極進行高血壓高危因素的篩查及控制：高鹽攝入、吸煙、腦卒中家族遺傳史，血壓控制不良、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、頸動脈增厚及斑塊。 03. 腦卒中一級預(yù)防目標(biāo)血壓 普通高血壓患者應(yīng)降至 140/90 mmHg 以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可進一步降至 130/80 mmHg。在抗高血壓藥物選擇方面，可根據(jù)特殊人群的類型、合并癥、依從性等選擇針對性藥物，進行個體化治療。 04. 降壓藥物的選擇 降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險證據(jù)：腦卒中的一級預(yù)防中高血壓藥物的優(yōu)先推薦為：CCB、ARB 和利尿劑。 3 腦卒中二級預(yù)防 01. 對于缺血性腦卒中人群推薦血壓控制在 140/90 mmHg 以內(nèi)，可耐受的情況下降至 ＜ 130/80 mmHg 的理想血壓水平。 02. 對于具體腦卒中類型患者降壓治療目標(biāo)需個體化，建議對腦卒中患者進行血管評估，病因查找及危險因素評估，決定降壓治療目標(biāo)。 ① 小血管閉塞型：收縮壓＜130 mmHg 可能提示降低顱內(nèi)出血比例。 ② 由低血流動力原因?qū)е碌哪X卒中患者，應(yīng)權(quán)衡降壓幅度與速度對腦血流動力學(xué)的影響。 ③ 顱內(nèi)大動脈狹窄患者血壓控制在 140/90 mmHg 以內(nèi)是合理的。 ④ 合并糖尿病的患者建議血壓控制在 130/80 mmHg 以內(nèi)。 ⑤ 嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄（＞ 70%）患者需警惕較低血壓可能增加腦卒中風(fēng)險。 03. 降壓藥物選擇 鈣離子通道拮抗劑、ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、利尿劑，對缺血性腦卒中患者均可預(yù)防腦卒中發(fā)作。固定劑量聯(lián)合用藥策略可提高患者用藥依從性和危險因素控制效果。 04. 降壓啟動時機 1）既往未接受高血壓治療的患者，發(fā)病數(shù)天后若血壓 ＞ 140/90 mmHg，啟動降壓治療。 2）既往有高血壓病史，且長期接受降壓治療的患者，發(fā)病數(shù)天后啟動降壓治療。 4 自發(fā)性腦出血急性期 01. 血壓控制目標(biāo)
02. 降壓藥物的選擇 常用的靜脈降壓藥物為尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等；常用的口服抗高血壓藥物為長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素 Ⅱ 受體抑制劑、β1 腎上腺素能受體阻滯劑等。 靜脈藥物應(yīng)用時應(yīng)注意避免使用硝普鈉，因其可能具有升高顱內(nèi)壓和抑制血小板聚集的副作用。 03. 何時使用靜脈降壓藥物 1）急性腦出血患者收縮壓 ＞ 220 mmHg 時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓； 2）當(dāng)收縮壓 ＞ 180 mmHg 時，可使用靜脈抗高血壓藥物控制壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。 5 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 01. 降壓目標(biāo) 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在手術(shù)夾閉或介入栓塞動脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和抗高血壓藥物將收縮壓控制在 160 mmHg 以內(nèi)，平均動脈壓應(yīng)控制在 90 mmHg 以上并保持足夠的腦灌注壓。 02. 降壓藥物 靜脈藥物可考慮用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等。 指導(dǎo)老師：孫彥榮 神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 |
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