|
【一般資料】 男性，27，廚師 【主訴】 面部紅斑半年，周身起紅斑伴關(guān)節(jié)痛1個(gè)月。 【現(xiàn)病史】 患者半年前無明顯誘因，面部出現(xiàn)水腫性紅斑，未治療。1個(gè)月前軀干出現(xiàn)紅斑同時(shí)有輕微瘙癢，伴有左腕及左肘關(guān)節(jié)疼痛，可自行緩解。來我院查血常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞均降低，ANA、Sm、SSA、SSB均陽性。為系統(tǒng)治療，門診以“紅斑狼瘡”收入院。 【既往史】 平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物或藥物過敏史。 【個(gè)人史】 生于原籍，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)冶游史。 【查體】 T:37.4℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:122/78mmHg。發(fā)育正常，體態(tài)中等，神志清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻通暢無畸形，聽力正常，副鼻竇無壓痛，口唇無紫紺，咽腔無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，語顫兩側(cè)正常，叩雙肺清音，聽雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚所見：面頰、鼻部見水腫性暗紅斑，上見細(xì)薄鱗屑。雙手掌、雙上肢及軀干見粟粒大小水腫性紅斑，無肌肉壓痛。 【輔助檢查】 血常規(guī)白細(xì)胞2.68*10^9/L，紅細(xì)胞3.94*10^12/L，血紅蛋白125g/L，超敏C反應(yīng)蛋白8.13mg/L，血沉68mm/L（2021.5.17），血常規(guī)白細(xì)胞2.89*10^9/L，紅細(xì)胞3.88*10^12/L，血紅蛋白121g/L，超敏C反應(yīng)蛋白20.19mg/L（2021.5.31），ANA1：10000、Sm+++、SSA+++、Ro52+++、U1RNP+++、SSB++（2021.5.21） 【初步診斷】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【診斷依據(jù)】 面頰部水腫性蝶形紅斑。關(guān)節(jié)痛。兩次血常規(guī)回報(bào)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白均低于正常值。ANA陽性。Sm及部分免疫學(xué)指標(biāo)均陽性。 【鑒別診斷】 皮肌炎，無皮肌炎典型皮疹，心肌酶譜正常，無肌肉壓痛肌無力等肌肉癥狀。干燥綜合征，無眼干口干癥狀。 【診治經(jīng)過】 入院后根據(jù)患者皮疹表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞紅細(xì)胞均降低，關(guān)節(jié)痛，抗核抗體陽性，Sm抗體陽性符合SLE診斷11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的5項(xiàng)，可以診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。予甲潑尼龍40毫克/天靜滴，同時(shí)予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保護(hù)胃粘膜等治療，預(yù)防激素副作用。分別是氯化鉀緩釋片0.5日3次口服，蘭索拉唑腸溶片30毫克日1次口服，碳酸鈣D3片500毫克日1次口服。共治療14天，患者皮疹大部分消退，剩余顏色變淡，關(guān)節(jié)疼痛緩解，復(fù)查血常規(guī)正常后出院，出院后繼續(xù)潑尼松片25毫克日2次口服，繼續(xù)補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣保護(hù)胃粘膜治療，門診隨診指導(dǎo)用藥。 【診斷結(jié)果】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【分析總結(jié)】 紅斑狼瘡屬于經(jīng)典的自身免疫性結(jié)締組織病。有很多分類標(biāo)準(zhǔn)，一般分為皮膚型和系統(tǒng)性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，又有很多標(biāo)準(zhǔn)，目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛，且便于操作的是1997年美國ACR修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，共11條，符合4條或4條以上，同時(shí)或相繼出現(xiàn)，即可診斷為SLE。本患者符合其中5條，分別是①面頰部的紅斑。②關(guān)節(jié)炎（左腕及左肘部，累及兩個(gè)關(guān)節(jié)）。③血液學(xué)異常（兩次白細(xì)胞減少）。④免疫學(xué)異常（Sm陽性，其它多項(xiàng)指標(biāo)也陽性）。⑤抗核抗體陽性。 治療上糖皮質(zhì)激素是最重要的藥物，該藥小劑量時(shí)抗炎，大劑量時(shí)有免疫抑制作用。激素起效快，?？裳杆倬徑獠∏?。本患者應(yīng)用激素后皮疹消退，關(guān)節(jié)疼痛緩解，血常規(guī)正常，病情明顯好轉(zhuǎn)。如果應(yīng)用激素效果不理想，還可以考慮加用羥氯喹以及環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注是否會(huì)出現(xiàn)肌肉癥狀以及眼干口干等情況，如出現(xiàn)上述情況，有可能發(fā)展為重疊綜合征或混合結(jié)締組織病。 
 |
|
|
