前言：因?yàn)榻谂龅蕉嗬缙诜伟?IA期非小細(xì)胞肺癌)術(shù)后在其他醫(yī)院建議吃靶向藥的病人，自己也有碰到感到比較困惑的病例，比如含高危因素或高危亞型的，但分期又確實(shí)在IA期的，到底要不要吃靶向藥？當(dāng)然按指南是不需要的，所以前幾天也分別就此問題進(jìn)行了一些探討。今天試圖依據(jù)國內(nèi)指南，再來系統(tǒng)的分析一下，既作為自己理論學(xué)習(xí)的充實(shí)，也為廣大肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行科普，以避免可能存在的有意或無意醫(yī)生引導(dǎo)所致的過度治療。

門診或網(wǎng)絡(luò)問診碰到越來越多的早期肺癌病人IA2期（T1bN0M0）在很多比我們大的醫(yī)院手術(shù)的，術(shù)后醫(yī)生讓基因檢測后，發(fā)現(xiàn)存在基因突變，然后建議吃靶向藥的病例。我開始覺得不應(yīng)該呀！

這天又有一位網(wǎng)友留言，他的肺癌長徑1.1厘米，N0 M0，應(yīng)該是IA2期（T1bN0M0）呀。我們來看看中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2021版關(guān)于肺癌術(shù)后基因檢測以及輔助治療是怎么說的：

標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，含腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)常規(guī)行EGFR、ALK、ROS1、RET分子生物學(xué)檢測。為什么上在有的表述感覺在重復(fù)呢？因?yàn)橥扑]等級不一樣，講的其實(shí)是一樣的意思。那么是不是原位腺癌、微浸潤性腺癌、IA期肺腺癌也都要基因檢測呢？當(dāng)然，醫(yī)生建議你檢測肯定沒有錯(cuò)，因?yàn)橹改弦笫呛侔┏煞值亩紤?yīng)檢測。但個(gè)人以為：一是檢測費(fèi)用不低，而且自費(fèi)；二是上面這幾種檢測了也不需要靶向治療。所以真檢不檢測，還是要自己酌情考慮的，如果醫(yī)生向你推薦，你也可以拒絕！當(dāng)然不差錢，又不想違了主管醫(yī)生的意見，檢了也沒什么壞處。

指南告訴我們肺癌術(shù)后要不要輔助治療，看分期！IA期，包括T1a\1b\1c，只要N0M0，術(shù)后均只需定期隨訪，是1類推薦證據(jù)的。所以如前面網(wǎng)友這種腫瘤大小在1-2厘米之間的，顯然只是T1bN0M0、是IA2期，是不需要術(shù)后靶向治療的。按指南腫瘤在2-3厘米，也就是T1cN0M0也仍然是IA期，也不需術(shù)后任何輔助化療或靶向治療，但這我個(gè)人存疑，之前的文章中有表述。如果腫瘤已經(jīng)在2厘米以上，實(shí)體型或微乳頭，抑或腺泡、乳頭狀亞型為主接近3厘米，其實(shí)仍是危險(xiǎn)性較高的，還是需要酌情綜合考慮，你覺得人為界定的2.9厘米與3.1厘米能區(qū)別嗎？一個(gè)是IA期，一個(gè)是IB期！指南的表述是IB期可隨訪，其術(shù)后輔助治療要多學(xué)科評估，有高危因素的（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性楔形切除）推薦術(shù)后輔助化療，后面病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的可考慮化療其實(shí)就是高危中的低分化類型，只是推薦的證據(jù)等級不一樣，所以分開表述。這其中要注意的是“姑息性楔形切除”我覺得不能理解為小肺癌或磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌進(jìn)行的楔形切除，這是醫(yī)生考慮楔切也是根治了的。它與文中表述的姑息性楔形切除應(yīng)該不是一回事，姑息性楔形切除我的理解應(yīng)該是：1、按腫瘤本向需要肺葉切除，因?yàn)闄C(jī)體合并其他疾病或肺功能不能耐受，妥協(xié)性的肺楔形切除；2、楔形后切緣陽性又無法進(jìn)一步升級手術(shù)。所以如果醫(yī)生說你的肺癌是早期的，因?yàn)橹蛔隽诵ㄐ吻谐?，所以術(shù)后要輔助治療，請你要與主管醫(yī)生充分溝通了解是不是必須。指南還說，IB期到Ⅱ期如果EGFR陽性的可行奧悉替尼輔助靶向治療。也就是說，如果你的腫瘤達(dá)到了IB期，那么建議你吃TKI是符合指南精神的，但指南是說吃奧悉替尼，你吃的是吉非替尼或其他什么尼，那也算勉強(qiáng)符合。

我們再看Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）是怎么說的：

首先，對EGFR突變的靶向治療在早中期非小細(xì)胞肺癌腫瘤完全切除術(shù)后的輔助治療中具有重要作用。TKI術(shù)后輔助治療可處長這類病人的無病生存期(DFS)，奧悉替尼還能顯著降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，特別是腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。所以可以作為Ⅱ~ⅢA期EGFR突變陽性NSCLC患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。在使用EGFR-TKI進(jìn)行輔助治療時(shí)，既可以使用EGFR-TKI單藥，亦可采取輔助化療序貫EGFR-TKI的治療模式（推薦）。同樣沒有說ⅠA期NSCLC患者需要術(shù)后輔助靶向治療。后面有具體的推薦：

EGFR突變陽性的ⅠA期NSCLC患者不推薦術(shù)后輔助化療，ⅠB期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后，可考慮應(yīng)用奧希替尼輔助治療。也就是說，如果你的腫瘤達(dá)到ⅠB期，那么醫(yī)生建議用奧悉替尼就是算符合指南要求的。只是ⅠA期的話，顯然是不需要的。

EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后也是只需定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療；ⅠB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術(shù)后常規(guī)不推薦輔助化療，對于其中存在高危因素的進(jìn)行多學(xué)科綜合評估，可考慮術(shù)后輔助化療。

所以從上面的指南推薦，我們可以認(rèn)定：1、EGFR突變陽性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后不需要靶向治療；2、EGFR突變陽性的ⅠB期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后可考慮應(yīng)用奧悉替尼輔助靶向治療；3、EGFR突變陰性的ⅠB期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后如果含有高危因素，經(jīng)過多學(xué)科評估，可予以術(shù)后輔助化療。所以如果你的肺癌，分期是ⅠA期，醫(yī)生建議你術(shù)后用靶向藥請大膽質(zhì)疑拒絕；如果是ⅠB期，則用就用吧，但真的必須嗎？也不一定(點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2021.8.22）：質(zhì)疑權(quán)威--ⅠB期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后都需要輔助治療嗎？)。主要是直接導(dǎo)致指南改變的全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究中納入的ⅠB~ⅢA期腫瘤完全切除術(shù)后的NSCLC患者，其ⅠB期患者是相當(dāng)于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者，在此群體中并沒有進(jìn)一步分層分析，個(gè)人以為會帶來明顯的偏差。

分期這么重要，指南又這么確定ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后只需定期隨訪，可真實(shí)世界中又有許多醫(yī)院的醫(yī)生會建議腫瘤在1-2厘米之間的早期肺癌患者吃靶向藥，告訴患者是1b期，而且并不是個(gè)別現(xiàn)象。前兩天我在想，可能的原因大概不外乎以下幾個(gè)方面 ：

1、醫(yī)生因?yàn)闃I(yè)績等其他因素有意過度治療：這真的是醫(yī)德問題，也是行業(yè)內(nèi)急需強(qiáng)力糾錯(cuò)、大力處罰的問題。因?yàn)檫@樣的治療建議，帶來非常不好的一系列后果，包括：(1)浪費(fèi)大量的金錢(如果自費(fèi)購買是浪費(fèi)本已經(jīng)因患肺癌精神遭受傷害的患者的錢，如果走醫(yī)保途徑浪費(fèi)的醫(yī)?；鸬腻X)；(2)靶向治療帶來的機(jī)體副作用以及造成的長期損害(有些也許還不知道，或沒有體現(xiàn)出來)；(3)造成醫(yī)療界內(nèi)部的混亂，如果大醫(yī)院教授都這樣，讓小醫(yī)院的醫(yī)生更無所適從，跟還是不跟？當(dāng)然像下面這種，肯定是醫(yī)生良心不好(網(wǎng)友留言，真實(shí)性不詳，但如果是這種情況，必是太過度了，若真實(shí)的，醫(yī)生確實(shí)很不應(yīng)該的)：

2、因?yàn)槟[瘤存在高危因素，不放心，為了保險(xiǎn)起見，建議吃靶向藥：這種情況醫(yī)生的初心也許并不壞，是希望處長無病生存期，推遲可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)時(shí)間。但個(gè)人以為，早期肺癌，特別ⅠA期NSCLC患者完全切除后長期預(yù)后本就不錯(cuò)，以前的研究大概5年生存率在70-80%左右，其實(shí)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的那部分其實(shí)可能手術(shù)時(shí)已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，是事實(shí)上的非ⅠA期，只是限于醫(yī)療水平?jīng)]法查出來而已。所以腫瘤如果在2厘米以內(nèi)，在JCOG 0802已經(jīng)告訴我們即便實(shí)性成分大于50%，肺段切除也不劣于肺葉切除，達(dá)到近90%的5年無復(fù)發(fā)生存的情況下，預(yù)防性的服用TKI真的沒有必要!何況這藥又不是能像降壓藥控制血壓、降糖藥控制血糖那樣長期控制或治愈腫瘤的，也不是能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的神藥。ⅠA期NSCLC患者即便真的5年或10年后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，屆時(shí)再吃又有多少區(qū)別呢？

3、會不會有的醫(yī)生將T1b與IB期搞混淆了？這真的極有可能：因?yàn)棰馎期在第八版 分期中又按腫瘤大小 ，將T1分為1a、1b、1c，分別對應(yīng)腫瘤大小在1厘米以下、1-2厘米以及2-3厘米。所以就有了T1aN0M0(分期ⅠA1)以及T1bN0M0(分期ⅠA2)和T1cN0M0(分期ⅠA3)，但它們都是ⅠA期。

我們細(xì)看分期標(biāo)準(zhǔn)，T1b和IB是兩回事！T1b是IA2期，而IB期的是T2a！如果你的腫瘤直徑在1～2厘米之間，淋巴結(jié)陰性，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)沒有侵犯胸膜，醫(yī)生若告訴你是IB期，讓吃靶向藥，你要注意下是不是T1b，而不是IB，前者IA期的，既便EGFR陽性，按目前指南也是不需要靶向治療的。