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腎友：醫(yī)生你開錯藥了！醫(yī)生：沒錯！

 caimin133 2021-12-21
有些時候，腎病朋友會對醫(yī)生開的藥感到困惑：
“這藥不適合我啊”
“開錯藥了吧，這醫(yī)生是個庸醫(yī)吧？”
“開這藥是不是故意坑我錢的？”
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比如這3種困惑很常見：

1.說明書上寫著有腎毒性，為何還讓我吃？

一些腎友看到醫(yī)生給自己開的藥，說明書上寫著可能導致腎損害，就奇怪了：這醫(yī)生是不是個不負責任的庸醫(yī)？
有明顯腎毒性的藥物，比如氨基糖苷類抗生素、馬兜鈴酸類草藥等等，應盡量避免應用于腎病患者，這是個常識。正規(guī)藥物如果有明顯的腎毒性，會在說明書上標注。
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但是，腎病患者并不是一定要禁用腎毒性藥物。
常引起爭議的是CNI（鈣調磷酸酶抑制劑），也就是環(huán)孢素和他克莫司。這類藥具有腎毒性，可能導致腎功能損害；而另一方面，也可以控制腎臟的炎癥、降低尿蛋白，防范腎功能進展。
又能導致腎功能損害、又能防止腎功能損害，這藥咋這么矛盾？
其實，是治腎還是傷腎，關鍵在于血藥濃度的把控。血藥濃度過低，沒有效果；濃度過高，就會引起腎損害；只有濃度維持剛好，才可以治腎。
維持濃度是一個技術活，再有經(jīng)驗的醫(yī)生，也不能保證萬無一失。那么醫(yī)生為啥會選擇這么一個腎毒性藥物？
環(huán)孢素和他克莫司有他們的優(yōu)勢：顯效率高，顯效速度快，不影響生育，經(jīng)?？梢詥嗡幹委煻苊饧に氐母弊饔?，等等。在免疫抑制劑大家族中，此二者的有效性和安全性都可圈可點。
誠然，醫(yī)生再有經(jīng)驗，也不能保證萬無一失，但在有經(jīng)驗的良醫(yī)手里，控制好血藥濃度，綜合來看是利大于弊，腎毒性藥物也能發(fā)揮治腎作用。

2.我血壓不高，為何讓我吃降壓藥？

是開錯藥了嗎？
這種情況一般是指RASi（血管緊張素抑制劑），也就是普利/沙坦類的降壓藥。
這類藥物最初作為降壓藥被研發(fā)出來，后來被發(fā)現(xiàn)有腎臟保護作用，從而廣泛用于慢性腎臟病的治療。
有患者疑惑：我血壓正常，再吃降壓藥，吃出低血壓怎么辦？
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其實，所有降壓藥都有一個規(guī)律：血壓越高，降壓幅度越大；血壓越低，降壓幅度越小。對于血壓正常的患者，降壓藥的降壓幅度并不明顯，低血壓的風險比較小。
有經(jīng)驗的醫(yī)生，會從小劑量用起，同時監(jiān)測血壓、腎功能和電解質，如果沒問題，再增加劑量，如此一直增加到可耐受的最大劑量，讓腎臟得到最大程度的保護。
另外，如果你是年輕人，即使收縮壓（高壓）被降到了100，甚至90，也不用過于擔心。一些年輕人常年都是90/60甚至更低一點的血壓，仍然能夠滿足器官供血，這不是低血壓。

3.激素副作用這么大，為什么還讓我用？

一些患者不愿意用激素，但醫(yī)生非要用，抗拒起來，難免對醫(yī)生有意見。
確實，激素濫用并不鮮見，一些醫(yī)生不管青紅皂白，上來就給腎炎患者用激素的庸醫(yī)，也是有的。
但激素用好了，也是一個強大的武器。
如果你達到了腎病綜合征的診斷標準，那么腎功能進展會很快，激素可以較為迅速地緩解尿蛋白，防止腎功能進展。
如果不是腎病綜合征，而是尿蛋白3.5克以下的腎炎，那么是否用激素就需要權衡了。先用中醫(yī)藥和普利/沙坦類藥物控制，如果尿蛋白控制不理想，再考慮激素。或是參考病理損傷，有明顯的系膜增生、炎細胞浸潤、細胞性新月體，再考慮激素。
一味地抵觸激素也是不明智的，該出手時就出手。
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另外，激素很便宜，沒有經(jīng)濟負擔。相對于環(huán)孢素、他克莫司這些費用較高的藥物，以及利妥昔單抗這類費用很高的靶向藥，激素的費用相當親民。
有些腎友抵觸激素的副作用。其實，服用激素后，副作用會導致證型改變，有經(jīng)驗的醫(yī)生，會根據(jù)患者的不同證型，用中藥減輕激素的副作用。雖不能完全消除副作用，但可以把副作用控制住可接受的范圍內，同時不耽誤激素阻斷腎功能進展的作用。
總之，慢性腎臟病是疑難病，診療過程中難免有坎坷，單靠醫(yī)患任何一方都難以到達勝利的終點。康復之路上，需要醫(yī)患互相理解、配合。

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