髖臼股骨撞擊綜合征，簡稱髖關(guān)節(jié)撞擊征。

·Ganz于1999年率先報道，并于2003年正式提出FAI的概念

·Henle在1855年最早描述

·Poland在1898年嘗試了手術(shù)矯形FAI

·1965年Murray描述了影像學(xué)表現(xiàn)

·當(dāng)下成為關(guān)節(jié)外科的研究熱點

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量能看出，2000年只有寥寥幾篇，從2010年開始成一個逐年遞增的態(tài)勢。

髖關(guān)節(jié)鏡年手術(shù)量

2020年Arthroscopy回顧了2011到2016年整個運動醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的進(jìn)，得出一個結(jié)論：膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)沒變，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)增長了2.6倍。

髖臼和股骨頭之間出現(xiàn)了異常的碰撞。

★髖臼側(cè)的包括髖臼的骨性結(jié)構(gòu)和盂唇

★股骨頭側(cè)包括股骨頭和股骨頸。

FAI的疼痛區(qū)域：因為髖關(guān)節(jié)向上連接下腰椎骶下關(guān)節(jié)，向下連接膝關(guān)節(jié)，所以上不過腰，下不過膝蓋在這個范圍內(nèi)都可能是疼痛范圍。

標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域：在腹溝區(qū)形成C型疼痛。將拇指和食指呈八字形，放在腹溝區(qū)前外側(cè)。

①凸輪撞擊型（cam-type）

股骨頭、頸間的凹陷不足

凸輪型所涉及兩個部分的損傷：盂唇損傷和軟骨損傷。

建議：如果出現(xiàn)癥狀，盡早手術(shù)，避免股關(guān)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展。

②鉗夾撞擊型（pincer-tupe）

髖臼解剖異常：

·髖臼后傾、尤其是上1/3的后傾

·髖臼過深

·髖臼前突

涉及兩部分的的損傷：盂唇和軟骨相關(guān)的損傷，但部位與凸輪型有所區(qū)別。

③混合型（mixed-type）

在臨床中，文獻(xiàn)報道有60%到70%的患者同時出現(xiàn)，甚至80%左右的患者是凸輪撞擊型和鉗夾撞擊型的合并。

活動度檢查：是否有活動受限

功能檢查：患側(cè)的臀中肌是否無力

特異性檢查：

①屈髖內(nèi)收內(nèi)旋試驗

②屈髖外展外旋試驗

注意：在髖關(guān)節(jié)體格檢查的時候，每一個特殊檢查一定要問患者疼痛的部位在哪里。只有疼痛部位在腹溝區(qū)，才能說Faber試驗是陽性的。

（一）X線檢查

雙下肢內(nèi)旋15°

放大率為115°

十字瞄準(zhǔn)器對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣至雙側(cè)髂前上棘連線間的中點

一定是骨盆正位片：保證兩側(cè)髂骨翼、小轉(zhuǎn)子、大轉(zhuǎn)子和閉孔是相互對稱，尾骨尖和恥骨聯(lián)合在同一條直線上，且二者之間的距離在2到5公分左右。

1、Dunn位X片（對診斷凸輪型撞擊更為準(zhǔn)確）

髖關(guān)節(jié)分別屈曲45°、60°和90°，并外展20°

2、蛙式位X片

目前國內(nèi)最常用的骨盆側(cè)位片。

缺點：易造成屈髖過度和外旋過度，導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子遮擋股骨頭、頸區(qū)前外側(cè)結(jié)構(gòu)。

建議：屈髖、外旋角度小一點。

3、假斜位X片

患者站立位，患側(cè)緊貼片盒，骨盆與射線的方向呈65°

評估股骨頭的前方覆蓋情況和髖臼的前方前傾角

股骨頭頸交界區(qū)異常的典型特征：

槍柄征（股骨頭頸交界區(qū)異常凸起呈手槍柄狀畸形）

評估凸輪大小的指標(biāo)：

1、偏心距及偏心距比：股骨頸的增生皮脂和正常側(cè)的差距，如果差距越小，說明凸輪越高

①偏心距（Off-set）：正常約為11.6mm,小于9mm為異常，F(xiàn)AI小于7.2mm

②偏心距比：頭頸偏心距與股骨頭半徑的比率，F(xiàn)AI小于0.17

2、α角：增生的骨質(zhì)距離股骨頭頂端的范圍大小，α角越大，凸輪的范圍越大

①反映頭頸交界區(qū)骨贅突出程度，α角越大，越容易發(fā)生撞擊

②正常α角＜48°，α角＞50°是診斷FAI的臨界值

髖臼側(cè)異常的特征：8字征

正常的髖臼前緣占到股骨頭內(nèi)的三分之一，后緣占到骨頭中二分之一。

如果前外側(cè)有明顯的后傾，即局部增生，前緣會向外側(cè)擴(kuò)展，后緣不變，造成8字征的表現(xiàn)。

評估髖臼覆蓋（即下圖CE角）

（二）單側(cè)髖關(guān)節(jié)核磁共振（MRI/MRA）

利于顯露盂唇損傷和撞擊程度，逐步取代雙側(cè)髖關(guān)節(jié)核磁共振。

（三）CT平掃 三維重建

更直觀的顯露骨性結(jié)構(gòu)增生。

FAI診斷：病史、臨床檢查、影像檢查，三者缺一不可

局限性：造成髖關(guān)節(jié)問題的除了關(guān)節(jié)內(nèi)還有關(guān)節(jié)外的因素，干擾因素很多，且真正的FAI只占到髖痛的40%到60%之間。所以在髖部患者中要選擇合適的手術(shù)治療，才能獲得良好的效果。

造成髖關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)外因素：

1、脊柱外科髖部相關(guān)疾病

2、骶髂關(guān)節(jié)疼痛（引起重視）

女性多見

3、髖關(guān)節(jié)后方疼痛

4、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征

有50%左右的FAI患者是存在不同程度的大轉(zhuǎn)子核磁的高信號影像學(xué)表現(xiàn)。

在臨床，特別是門診，十分常見。

5、風(fēng)濕科髖部相關(guān)疾病

進(jìn)行手術(shù)前的注意事項：

①有骨性撞擊并非一定有癥狀：正常人群中有30%-70%存在不同程度的骨性結(jié)構(gòu)異常

②有盂唇撕裂并非一定有癥狀：正常人群中有69%存在盂唇損傷

③焦慮和抑郁

④臨界型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：失敗率高、手術(shù)技術(shù)難度大

特點：盂唇肥大，患者有明顯的盂唇損傷和疼痛感

髖部疼痛疾病診斷推薦：超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺注射

在超聲引導(dǎo)下向患者的關(guān)節(jié)內(nèi)注射6到8毫升的利多卡因和羅哌卡因的混合液（可1:1）。原理：麻藥進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)使痛感消失。

條件：如果封閉試驗做完之后20分鐘左右，患者疼痛緩解非常明顯，就提示主要疾病在關(guān)鍵內(nèi)；如果患者住院之后疼痛緩解不明顯，可能就是關(guān)節(jié)外的問題。

①FAI患者癥狀持續(xù)超過2年再手術(shù)，其手術(shù)效果顯著降低且二次手術(shù)率顯著提高

②FAI患者從癥狀出現(xiàn)開始，6個月內(nèi)手術(shù)效果顯著

③患者在康復(fù)治療6周后無好轉(zhuǎn)，建議做髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是較好的時機(jī)

1、體位：

·前屈：抵消股骨頸的前傾角。

·內(nèi)收：將股骨頭盡可能的向后，使髖臼和股骨頭之間的間隙更大。

·內(nèi)旋：使?fàn)恳佑辛?，通過杠桿原理使股骨頭更容易從髖臼內(nèi)拖出來。

·外展：患側(cè)外展45度左右，進(jìn)行輕度牽引，便于觀察患處。

下肢牽引

出現(xiàn)牽拉不開現(xiàn)象：

①檢查牽拉是否有力，腳踝是否松落

②麻醉：加用肌松藥物

③體位：適當(dāng)增加內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈

④穿刺：外周間室，解除負(fù)壓

⑤由外到內(nèi)法：先進(jìn)入到髖關(guān)節(jié)間隙以外的關(guān)節(jié)囊，用射頻把關(guān)節(jié)囊切開，再逐步進(jìn)入到關(guān)節(jié)內(nèi)。

2、入路原則

①易于進(jìn)入到關(guān)節(jié)內(nèi)

②避免損傷周圍血管神經(jīng)

常用三個入路:前外側(cè)入路、輔助中前入路，、改良的遠(yuǎn)端前外側(cè)入路

★AL入路是主要的觀察入路

★MA是輔助操作入路

★DALA是主要操作入路

重要作用：做關(guān)節(jié)囊的T型切開

（視頻號詳細(xì)講解）

3、穿刺要點

首先關(guān)節(jié)間隙牽拉開后，穿刺針稍微偏向股骨頭側(cè)進(jìn)入，針尖朝向盂唇側(cè)。

注意：

①部分患者盂唇肥大，若從關(guān)節(jié)間隙中間進(jìn)行穿刺很可能穿過盂唇，從而造成盂唇的醫(yī)源性損傷。

②股骨頭表面有2到3毫米的軟骨，若針尖朝向股骨頭側(cè)很可能把剮蹭軟骨。

4、關(guān)節(jié)囊切開

建議：做兩入路之間關(guān)節(jié)囊的全層切開，把關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)囊以外的軟組織都切開，方便后期操作。

5、探查盂唇損傷程度

·盂唇的特殊類型：

第一個是盂唇的脂肪化。在一些老年患者中，盂唇因為長期缺少血供和退變刺激，會呈現(xiàn)出脂肪化的表現(xiàn)。

第二個是盂唇的鈣化。

·髖臼囊性變：把囊性變打開，去除囊性組織，進(jìn)行新鮮化后，在囊性變周圍兩側(cè)可分別置釘來縫合盂唇組織。

損傷盂唇的處理策略選擇：

第一，盂唇修整

盂唇質(zhì)量不好首選休整。因為反復(fù)損傷的盂唇內(nèi)部存在致痛因子，在去除之后，疼痛緩解非?？烨壹夹g(shù)要求比較低，中長期、短中期的效果良好，對于初學(xué)者建議先做盂唇的修整。

第二，盂唇縫合

盂唇縫合能夠很好的恢復(fù)盂唇的解剖結(jié)構(gòu)。但因為保留了損傷盂唇，所以疼痛緩解相對較慢、中長期效果好、手術(shù)技術(shù)相對高。

·縫合常用的3種方法（根據(jù)盂唇大小進(jìn)行確定）

第一是單線的直接套扎；

第二是單線的褥式縫合；

第三是雙線的縫合。

·特殊情況：

A、盂唇非常的肥大，縫合起來很難保證穩(wěn)定性。

解決方法：雙線錨釘，一顆錨釘，兩條線分別從兩側(cè)呈八字縫合，縫合強(qiáng)度和穩(wěn)定性會大大提升，能夠確保效果。

B、盂唇損傷在外側(cè)

一般從輔助中側(cè)入路觀察，用前外側(cè)入路顯露盂唇損傷后方鉗夾畸形再用DALA入路伸到外側(cè)進(jìn)行置釘和縫合，也是非常安全。

C、關(guān)節(jié)后方盂唇撕裂

增加后外側(cè)輔助入路，在輔助入路的幫助下，用縫合器過線、抓線、打結(jié)，對后方的愚蠢進(jìn)行縫合。

D、髂腰肌肌腱撞擊

髂肌的腱性結(jié)構(gòu)很短，但肌性結(jié)構(gòu)非常長。這類情況在術(shù)前只要做好充分的康復(fù)，把肌肉能夠拉開，彈響一般就消除了，所以可以不用做髂肌的松解。

第三，盂唇重建

近年的新興技術(shù)，還有待普及和了解。

注意

盂唇下隱窩：屬于正常的盂唇結(jié)構(gòu)。

6、CAM成型

充分的CAM成型是FAI手術(shù)成功的關(guān)鍵

建議：

①術(shù)前對患者的α角做評估。α角越大，在磨凸輪時，越應(yīng)該靠近髖臼側(cè)或盂唇。

②測量偏心距Off-set。Off-set 越小，凸輪機(jī)型越高，需要多磨一些。

磨除范圍

磨除技巧

經(jīng)驗:

·磨完凸輪后，做髖關(guān)節(jié)過屈位的內(nèi)旋和外旋，動態(tài)觀察是否還殘留有撞擊。

·頭頸交界區(qū)和縫合的盂唇?jīng)]有過多的接觸，可以放心下臺。

7、關(guān)節(jié)囊縫合

體位及入路：從DALA入路去縫合

（視頻號詳細(xì)講解）

2018年的著名的紐約大雜志發(fā)表了目前國際上的唯一一篇有關(guān)髖關(guān)節(jié)鏡的一項研究。

對兩組患者進(jìn)行了對照研究，一組是個體化的保守治療，一組是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯著優(yōu)于保守治療。

關(guān)節(jié)鏡治療FAI很重要的一點是適應(yīng)癥的選擇。其中診斷非常重要，所以對疾病的診斷一定要是病史、體格檢查和影像學(xué)檢查三者結(jié)合在一起，缺一不可。

如果患者診斷不是非常的清晰，可以通過封閉實驗來進(jìn)一步明確是關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外的問題。如果是關(guān)節(jié)外，就可以請相關(guān)的?？谱鲞M(jìn)一步的診療。如果是關(guān)節(jié)內(nèi)，首選保守治療，無效之后可以進(jìn)行手術(shù)治療。

注意事項：

①一定要對髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有深入的認(rèn)識，特別是一些微細(xì)結(jié)構(gòu)。

②手術(shù)時一定要有一個充足的、足夠良好的視野，建議關(guān)節(jié)囊要做充分的全層切開，需要有T型切開，這是保證手術(shù)成功的一個關(guān)鍵。

③有良好的軟組織管理能力。盂唇、關(guān)節(jié)囊如何縫合，都需要逐步提升。

④了解自身局限性，技術(shù)的局限性、知識的局限性等。