2012-04-26

 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 葛聲 曹蕓 馮曉慧 沈麗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生率達(dá)20%～60%。為克服增高的氣道阻力和低下的呼吸肌活動(dòng)效率，維持適當(dāng)?shù)暮粑饬?，氣道阻塞及消瘦（肌萎縮）患者的呼吸肌耗能顯著增加，即活動(dòng)代謝消耗增加。此外，COPD患者的肺部慢性炎癥也使能量消耗增加，基礎(chǔ)能量消耗（BEE）較正常人增加；慢性炎癥和BEE增高又使肌蛋白降解加速，肌肉萎縮，使體重進(jìn)一步降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可使患者的骨骼肌和膈肌萎縮，通氣動(dòng)力減弱；還導(dǎo)致患者免疫功能下降，抗感染能力降低。因此，COPD營(yíng)養(yǎng)治療的重點(diǎn)是糾正營(yíng)養(yǎng)不良。本文主要介紹COPD患者如何科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。

病例舉例

患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰3個(gè)月，伴發(fā)熱、氣短2周”入院，診斷為COPD，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。

現(xiàn)病史 患者近3個(gè)月來(lái)反復(fù)咳嗽，咳少量白色黏痰，入院前2周無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃?；顒?dòng)后氣短，呼氣困難明顯且進(jìn)行性加重，近1個(gè)月體重下降2 kg。

既往史 患者無(wú)明顯誘因常感上腹部間斷性飽脹、鈍痛，伴反酸、噯氣。4年來(lái)體重下降約5 kg，胃納一般，大小便正常。患者既往有長(zhǎng)期吸煙史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、高血脂等病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史。

體格檢查 體溫36.6 ℃，身高170 cm，體重60 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.8 kg/ m2。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）7.4×109/L，中性粒細(xì)胞71.2%，其余正常。肝功能示：總蛋白（TP）58 g/L，白蛋白（ALB）30 g/L，前白蛋白（PA）120 mg/L，余項(xiàng)正常。腎功能檢查、血脂和血糖均未見(jiàn)異常。

膳食調(diào)查 患者有上腹飽脹、厭食等癥狀，進(jìn)食時(shí)常有氣促，近1個(gè)月來(lái)進(jìn)食量少，以粥、餛飩等為主，其他食物進(jìn)食量極少。

運(yùn)動(dòng)情況 無(wú)規(guī)律性運(yùn)動(dòng)。

睡眠情況 夜間睡眠差，睡眠時(shí)間約5~6 h/d。

營(yíng)養(yǎng)治療方案

根據(jù)COPD患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則，結(jié)合此患者具體情況，可為其開(kāi)出以下?tīng)I(yíng)養(yǎng)治療方案。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 患者近期體重下降2 kg，ALB 30 g/L，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)為輕度蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良。

熱能計(jì)算 BEE（kcal）=66.47+13.75×60+5.00×170-6.78×68=1280（kcal）。應(yīng)激系數(shù)1.3, 活動(dòng)系數(shù)1.25，體溫系數(shù)1.0，全天總能量（kcal）=1280×1.3×1.25×1.0=2080（kcal）。

三大營(yíng)養(yǎng)素供能比例 碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪分別占總能量的50%、20%和30%。

注意事項(xiàng) 少量多餐，全天在一日三餐的基礎(chǔ)上可加餐1~2次。注意供給豐富的維生素和礦物質(zhì)微量元素。多飲水，每日可飲水2500~3000 ml。

COPD食譜舉例

表1  第1日食譜

表2   第2日食譜

表3 美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)2008年頒布的《COPD醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》

治療原則

2008年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)頒布的《COPD醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》列出了該治療的目的及措施。在給予COPD患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，具體可遵循以下原則。

供給充足的熱能，糾正營(yíng)養(yǎng)不良 因COPD患者的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、胃腸道消化吸收功能障礙及機(jī)體的能量消耗增加、分解代謝增強(qiáng)等原因，患者往往合并蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，故熱能供給須充足?？砂瓷蠄D中的公式算出BEE，再乘以應(yīng)激系數(shù)即為所需能量。

降低碳水化合物的攝入，減少CO2的生成 與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（RQ）最高，在體內(nèi)徹底氧化后產(chǎn)生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，加重呼吸困難，甚至進(jìn)一步抑制呼吸中樞，加劇呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。故COPD患者應(yīng)降低碳水化合物的供能比，病情穩(wěn)定者攝入的碳水化合物可占總能量的50%~60%；需機(jī)械通氣者攝入的碳水化合物可占總能量的35%~50%。但全天碳水化合物不宜＜150 g,以預(yù)防酮癥發(fā)生。

提高脂肪的攝入比例 脂肪的呼吸商最低，在體內(nèi)徹底氧化后生成的CO2最少。穩(wěn)定期的COPD患者脂肪供給可占總能量的20%~30%；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者的脂肪供給可增加至總能量的40%~50%。

增加蛋白的供給，促進(jìn)正氮平衡 因COPD患者蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，故為促進(jìn)合成代謝應(yīng)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)供給量可按每日1.2~1.5 g/kg體重計(jì)算，占總能量的15%~20%。若患者繼發(fā)呼吸道感染甚至呼衰等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)的熱能比可適當(dāng)提高至30%。

其他 供給COPD患者充足的維生素及礦物質(zhì)微量元素，補(bǔ)充足夠的水分，以促進(jìn)痰液稀釋，使之易于咳出。少量多餐，每日可供給4~5餐。飲食宜軟爛，以易于消化、吸收。