【原文用法與原方用量】手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。(傷寒論：351)當(dāng)歸四逆湯方當(dāng)歸三兩桂枝三兩(去皮)芍藥三兩細(xì)辛三兩甘草二兩(炙)通草二兩大棗二十五枚(擘，一法十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。(傷寒論：352)當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方當(dāng)歸三兩芍藥三兩甘草二兩(炙)通草二兩桂枝三兩(去皮)細(xì)辛三兩生姜半斤(切)吳茱萸二升大棗二十五枚(擘)上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。一方酒水各四升。

【功效配伍】當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈。本方即桂枝湯去生姜、倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草組成?！毒霸廊珪け静菡酚涊d：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥?！北痉接卯?dāng)歸補(bǔ)血行血為主藥，配芍藥味酸，人肝養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸養(yǎng)血；桂枝溫經(jīng)通陽為輔，配細(xì)辛溫經(jīng)散寒，除陳寒痼冷，助桂枝通陽；通草通利血脈；炙甘草、大棗補(bǔ)益中氣，和養(yǎng)營血，又能調(diào)和諸藥。七味藥合用，既能養(yǎng)血通脈，又能散厥陰寒凝，故名當(dāng)歸四逆湯。

上七味藥，水煮，去滓，溫服，一日三次。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯養(yǎng)血通脈，溫陽祛寒。本方即當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸、生姜，以加強(qiáng)溫陽散寒，用清酒及水煮藥以加強(qiáng)活血通脈。

上九味藥，用水與清酒各半煎煮，去滓，分五次溫服。

[注家方論]

1.成無己《注解傷寒論》：《內(nèi)經(jīng)》日：脈者，血之府也。諸血者，皆屬心。通脈者，必先補(bǔ)心益血。苦先入心，當(dāng)歸之苦，以助心血；心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣；肝苦急，急食甘以緩之，大棗、甘草、通草之甘，以緩陰血。

2.方有執(zhí)《傷寒論條辨》：當(dāng)歸、芍藥，養(yǎng)血而收陰；通草、細(xì)辛，行脈而通閉；桂枝辛甘，助陽而固表；甘草、大棗，健脾以補(bǔ)胃。夫心主血，當(dāng)歸補(bǔ)其心，而芍藥以收之；肝納血，甘草緩其肝，而細(xì)辛以潤之；脾統(tǒng)血，大棗益其脾，而甘草以和之。然血隨氣行，桂枝衛(wèi)陽，氣固則血和也。

3.許宏《金鏡內(nèi)臺方議》：陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細(xì)欲絕也。故用當(dāng)歸為君以補(bǔ)血，以芍藥為臣輔之而養(yǎng)營氣，以桂枝、細(xì)辛之苦以散寒溫氣為佐，以大棗、甘草之甘為使而益其中，補(bǔ)其不足，以通草之淡而通行其脈道與厥也。

又曰：四逆湯加減者共七方，皆用干姜、附子為主，獨(dú)當(dāng)歸四逆湯皆不用姜附，何耶?答曰：諸四逆湯中用姜附者，皆治其陽虛陰盛之證，獨(dú)當(dāng)歸四逆湯治陰血虛甚，手足厥寒，脈微欲絕者，故用當(dāng)歸為主，不用姜附。

4.王子接《絳雪園古方選注》：當(dāng)歸四逆，不用姜、附者，陰血虛微，恐重劫其陰也。且四逆雖寒，而不至于冷，亦唯有調(diào)和厥陰，溫經(jīng)復(fù)營而已。故用酸甘以緩中，則營氣得至太陰而脈生；辛甘以溫表，則衛(wèi)氣得行而四末溫，不失辛甘發(fā)散之理，仍寓治肝四法。如桂枝之辛以溫肝陽，細(xì)辛之辛以通肝陰，當(dāng)歸之辛以補(bǔ)肝，甘、棗之甘以緩肝，白芍之酸以瀉肝，復(fù)以通草利陰陽之氣，開厥陰之絡(luò)。

5.錢潢《傷寒溯源集》：四逆湯者，仲景所以治四肢厥逆者也。陽氣衰微，陰邪肆逆，以致陽氣不充于四末而為四肢厥冷，故用甘草為君，以緩陰氣之逆，又以干姜、附子補(bǔ)助其陽氣之衰，此仲景立法命名之本義也。此條之手足厥寒，即四逆也，故當(dāng)用四逆湯；而脈細(xì)欲絕，乃陽衰而血脈伏也，故加當(dāng)歸，是以名之日當(dāng)歸四逆湯也。不謂方名雖曰四逆，而方中并無姜、附，不知何以挽回陽氣……是以不能無疑也。恐是歷年久遠(yuǎn)，散失遺亡，訛舛于后人之手，未可知也。

6.吳謙《醫(yī)宗金鑒》：凡厥陰病，必脈細(xì)而厥。以厥陰為三陰之盡，陰盡陽生，若受邪則陰陽之氣不相順接，故脈細(xì)而厥也。然相火寄居于厥陰之藏，經(jīng)雖寒而藏不寒，故先厥者后必發(fā)熱也。故傷寒初起，見手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，皆不得遂認(rèn)為虛寒而用姜、附也。此方取桂枝湯，君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也；佐細(xì)辛味極辛，能達(dá)三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫藏；通草性極通，能利關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅而外通營；倍加大棗，即建中加飴用甘之法；減去生姜，恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并舉，則志遂而神悅，未有厥陰神志遂悅，而脈細(xì)不出，手足不溫者也。不須參、苓之補(bǔ)，不用姜、附之峻者，厥陰厥逆與太陰、少陰不同治也。

7.唐宗?！秱摐\注補(bǔ)正》：此因脈細(xì)，知其寒在血分，不在氣分，故不用姜、附，而但用桂、辛以溫血也。

8.尤在涇《傷寒貫珠集》：手足厥寒，脈微欲絕者，陽之虛也，宜四逆輩。脈細(xì)欲絕者，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈中也。夫脈為血之府，而陽為陰之先。故欲續(xù)其脈，必益其血；欲益其血，必溫其經(jīng)。方用當(dāng)歸芍藥之潤以滋之，甘草、大棗之甘以養(yǎng)之，桂枝、細(xì)辛之辛以溫之，而尤借通草之人經(jīng)通經(jīng)，以續(xù)其絕而止其厥。若其人內(nèi)有久寒者，必加吳茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡經(jīng)泱脈，以散其久伏之寒也。

9.梅國強(qiáng)《傷寒論講義》：本方即桂枝湯去生姜，倍用大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成。方中桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營；甘草、大棗補(bǔ)益中氣；通草通行血脈，合為養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒之劑。

二、臨床新用

(一)內(nèi)科疾病

1.冠心病

【案例】某男，65歲，1991年6月14日入院?；颊咭蚴芫翊碳ず螅蝗怀霈F(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適，繼則頭暈、心悸乏力而暈倒，收人內(nèi)科治療，初診日期1991年6月18日。經(jīng)入院救治3天后，病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)頭暈、心悸、胸悶、夜寐不安。以心電圖及臨床體征結(jié)合，診斷：冠心病并急性心肌梗死，要求中醫(yī)治療。視患者形態(tài)豐腴，面色蒼白無華，神疲倦怠，少氣懶言，語音低微，口淡不苦，手足厥冷，大便稀，唇舌暗淡，苔薄白、脈沉細(xì)無力。證屬心悸，此為血虛、心血不足、寒阻脈絡(luò)，治宜補(bǔ)血散寒、溫經(jīng)通絡(luò)。擬當(dāng)歸四逆湯加味，當(dāng)歸、桂枝、白芍、五味子各10g，大棗、炙甘草、太子參、丹參各15g，細(xì)辛3g，通草5g，3劑，水煎服。

6月21日復(fù)診，服藥后，胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能入睡，舌脈同前。守原方治療20天，諸癥消失，心電圖復(fù)查好轉(zhuǎn)出院，隨訪5年均未復(fù)發(fā)[廖竹芬.當(dāng)歸四逆湯臨證驗(yàn)案.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(5)：922]。

【按語】本例為心血不足，血虛不能養(yǎng)心，寒邪阻滯脈絡(luò)，血虛不能溫養(yǎng)四末，寒阻氣血運(yùn)行不暢，故心悸、胸痛、肢冷不寐，處方當(dāng)歸四逆湯加味。方解：當(dāng)歸、桂枝、白芍、五味子補(bǔ)血養(yǎng)心，溫經(jīng)通脈；丹參養(yǎng)血活血；太子參益氣養(yǎng)陰；取氣行血行之意；大棗、炙甘草養(yǎng)血復(fù)脈；細(xì)辛、通草配桂枝取散寒溫通之意；待血足脈充，寒散絡(luò)通，則諸癥隨愈。而2.雷諾綜合征

【案例】某女，42歲，工人，2003年3月17日初診。5年來雙手遇冷后，掌指部皮色即由白變紫，自覺疼痛麻木，冬季尤甚，遇暖漸恢復(fù)至正常，病后從未接受相關(guān)治療。查體：營養(yǎng)中等，精神可，周身皮色正常，無皮疹及出血點(diǎn)，心肺無異常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、運(yùn)動自如，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血、尿常規(guī)，及血沉、RF因子均無異常，冷水試驗(yàn)陽性。診為雷諾綜合征。中醫(yī)辨證屬寒盛血虛，經(jīng)脈痹阻。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方選當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸、桂枝、白芍各10g，通草、炒地龍各12g，雞血藤30g，制附子6g，細(xì)辛3g，炙甘草9g，大棗5枚。每日1.劑，水煎服。先后服藥36劑后諸癥消失。1年后追訪，患者雙手遇冷時(shí)亦未發(fā)作[馬淑紅，竇海容，周成勤.當(dāng)歸四逆湯加味治驗(yàn)兩則.中國中醫(yī)急癥，2005，14(2)：183]。

【按語】雷諾綜合征又稱為肢端動脈痙攣病，是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病，其病因迄今尚無定論。本病中醫(yī)辨證屬寒盛血虛，經(jīng)脈痹阻，方選當(dāng)歸四逆湯加味。方中桂枝、細(xì)辛、制附子、通草溫經(jīng)通脈；當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血活血；桂枝、白芍、甘草、大棗調(diào)營和衛(wèi)，諸藥在表則祛寒邪，在里則解凝澀；配地龍通絡(luò)解痙。共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)之功。

(二)外科疾病

1.習(xí)慣性凍瘡

【案例】某女，23歲，1994年1月8日就診?；颊呤直秤辛?xí)慣性凍瘡史，今年冬季騎車上班，雙手暴露于外，致使凍瘡再次復(fù)發(fā)。來診時(shí)見其厚衣加身，尤以四肢怕冷，手背腫脹色暗紅，間有瘀斑水泡伴有痛癢，唇舌淡紅苔白薄潤，脈象沉細(xì)而弱。月經(jīng)退后3天。證屬體虛失于衛(wèi)外、風(fēng)寒客于手背肌膚，絡(luò)脈循行受阻，以致氣血瘀滯，組織缺氧形成凍瘡，治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，佐以化瘀。方用當(dāng)歸四逆湯加味，當(dāng)歸、炒白芍各12g，桂枝9g，干姜5g，炙甘草、木通、大棗各6枚，雞血藤、生黃芪各30g，紫丹參18g，水煎日服3次，連用6劑。

二診：服藥后癥有明顯轉(zhuǎn)機(jī)，暗紅已退，腫脹及瘀斑漸消，手足轉(zhuǎn)溫。藥已見效，守原方加川芎以調(diào)血中之氣，續(xù)服10余劑而告愈，月經(jīng)亦按期而至。幾年后隨訪，越冬均安然無恙[徐文祥，徐亞琴.經(jīng)方新用2則.1實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2000，14(2)：28]。

【按語】凍瘡是人體暴露部位遭受寒冷刺激后，肌膚小血管痙攣性收縮，局部組織因血循障礙而產(chǎn)生的病變。正如《外科正宗》所言：“凍瘡乃天時(shí)嚴(yán)寒，氣血冰凝而成，手足耳邊開裂而痛”。醫(yī)者臨證治療此病時(shí)，遵《內(nèi)經(jīng)》血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則凝滯，溫則消而去之”之旨，用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為主，輔以雞血藤、丹參，川芎擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)障礙，生黃芪補(bǔ)氣衛(wèi)外，更能推動血行。