近日，英國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)(UKKA)發(fā)布了《SGLT-2抑制劑應(yīng)用于成人腎病指南》

指南建議：在尿白蛋白/肌酐比值≥25 mg/mmol的患者中啟動(dòng)SGLT-2抑制劑，不包括多囊腎，或正在接受腎臟免疫治療的患者（1B級(jí)）

經(jīng)?？次椅恼碌睦献x者應(yīng)該很快能領(lǐng)會(huì)這條建議的意思，而對(duì)于新腎友可能有幾個(gè)關(guān)鍵詞需要解釋一下：

1.尿白蛋白/肌酐比值：是一個(gè)使用單次尿來(lái)推測(cè)24小時(shí)尿的指標(biāo)。比值為25mg/mmol，大約相當(dāng)于24小時(shí)尿蛋白定量0.4克。

2.SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）：即列凈類藥物，9年前作為降糖藥上市，去年通過(guò)了腎病治療試驗(yàn)（DAPA-CKD試驗(yàn)）。

3.腎臟免疫治療：包括環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特、硫唑嘌呤等經(jīng)典的免疫抑制劑；以及激素（潑尼松、可的松、地塞米松）、雷公藤、利妥昔單抗等具有免疫抑制作用的特殊免疫抑制劑；以及羥氯喹這類免疫調(diào)節(jié)劑。

4.級(jí)別1B：也就是1級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)。推薦等級(jí)分1、2兩級(jí)，1級(jí)最高；證據(jù)等級(jí)分ABCD四級(jí)，A級(jí)最高。

了解了這3個(gè)關(guān)鍵詞之后，我們就讀懂了這條建議：

建議24小時(shí)尿蛋白定量≥0.4克的腎病患者，啟動(dòng)列凈類藥物治療。但不包括多囊腎患者，以及應(yīng)用免疫治療的患者。（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

除了美國(guó)藥監(jiān)局的批準(zhǔn)之外，這是SGLT-2抑制劑首次被世界上的一流指南推薦用于原發(fā)性腎病治療。

與美國(guó)藥監(jiān)局的批準(zhǔn)依據(jù)相同，該指南做出此項(xiàng)推薦，也是基于DAPA-CKD試驗(yàn)（達(dá)格列凈治療腎病試驗(yàn)）。該試驗(yàn)顯示達(dá)格列凈可降低腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)39%，由于試驗(yàn)效果超出預(yù)期，已于去年提前終止。

為何指南將這條建議列為1級(jí)？一條建議，實(shí)行越便宜、越方便、包含人群越廣，那么推薦等級(jí)就越高。列凈進(jìn)入我國(guó)已經(jīng)4年，納入醫(yī)保后一天僅四五塊錢，且我國(guó)有1.3億慢性腎病群體，各項(xiàng)要求完美符合。更何況，列凈展現(xiàn)出來(lái)的腎臟保護(hù)效果沒(méi)有其它任何一種藥物可比，當(dāng)?shù)?級(jí)推薦。

B級(jí)證據(jù)是為何？一種藥物，療效證據(jù)越真實(shí)可信，證據(jù)等級(jí)就越高，DAPA-CKD試驗(yàn)的高質(zhì)量隨機(jī)化、盲法、結(jié)果評(píng)估和報(bào)告極其真實(shí)可信，總體是A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。但美中不足的是，該試驗(yàn)統(tǒng)一納入了伴和不伴糖尿病的腎病患者，并未針對(duì)原發(fā)性腎病設(shè)計(jì)療效終點(diǎn)，只能對(duì)各個(gè)原發(fā)性腎病的亞組進(jìn)行事后分析。盡管事后分析顯示療效相當(dāng)成功，但畢竟是事后，不是原版的療效終點(diǎn)。由于存在這個(gè)先天缺陷，降為B級(jí)推薦，這是對(duì)證據(jù)質(zhì)量的尊重。

由此可見(jiàn)，A級(jí)證據(jù)是多么難得。實(shí)際上，在近幾年列凈類藥物崛起之前，沒(méi)有任何一種腎病藥物擁有A級(jí)證據(jù)，即使是現(xiàn)在，權(quán)威腎病指南也僅有「列凈治療合并2型糖尿病的慢性腎臟病」一條A級(jí)證據(jù)。

列凈治療原發(fā)性腎病能否成為A級(jí)證據(jù)，還要看后續(xù)的研究。

如何用好SGLT-2抑制劑？

以往，中醫(yī)藥+RAS阻滯劑（普利/沙坦類藥物）是慢性腎臟病治療的兩大基石。以中醫(yī)藥+普利為例，我們做過(guò)試驗(yàn)：對(duì)于IgA腎病，中醫(yī)藥與貝那普利（洛丁新）聯(lián)用，效果優(yōu)于單純西藥。

結(jié)果顯示：

中醫(yī)藥+普利組，有效率80.0%；

單純西藥的對(duì)照組，有效率46.7%.

SGLT-2抑制劑與RAS阻滯劑，在腎臟作用途徑上頗有默契，都有減輕腎小球內(nèi)壓、抗纖維化的作用。SGLT-2抑制劑加入后，未來(lái)的腎病基礎(chǔ)藥物將形成三足鼎立之勢(shì)，聯(lián)用更佳。

最后，由于DAPA-CKD試驗(yàn)未允許多囊腎、6個(gè)月內(nèi)用過(guò)免疫抑制劑的患者參與，指南并未對(duì)這兩個(gè)腎病群體做出推薦，還有待進(jìn)一步研究。是否適合用藥，請(qǐng)聯(lián)系自己的主管大夫。

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