痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，是什么感覺呢？有的人說，像是被針持續(xù)地扎過；有的人說，像是被鉗子鉗??；有的人說，像是被燒紅的鐵烙了很多次……正如痛風(fēng)這個(gè)名字的由來一樣，這種疼痛感，是發(fā)作部位哪怕遇到風(fēng)吹過也會痛，哪怕碰到被子也會無法忍受。

有些人會說，痛我不怕，吃藥止痛就好了。事實(shí)上不少痛風(fēng)患者都以為痛風(fēng)就只是止痛。當(dāng)痛風(fēng)發(fā)作產(chǎn)生的疼痛和違和感消失后，有不少人還會認(rèn)為痛風(fēng)就只是發(fā)作時(shí)的疼痛，也不會去醫(yī)院就醫(yī)。但是，當(dāng)下次痛風(fēng)到來時(shí)，才知道自己的病情在不斷惡化。

即使疼痛消失，痛風(fēng)也在悄悄惡化

對于痛風(fēng)的治療，急性期及時(shí)消炎止痛當(dāng)然不錯(cuò)，但間歇期的降尿酸治療更為重要。有人會問：為什么要降尿酸呢？因?yàn)楦吣蛩嵫Y是痛風(fēng)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，只有把尿酸降下來，低于單鈉尿酸鹽的飽和點(diǎn)，才能避免尿酸鹽結(jié)晶沉積造成身體的免疫反應(yīng)。

降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、預(yù)防痛風(fēng)產(chǎn)生、促進(jìn)已經(jīng)產(chǎn)生的痛風(fēng)石溶解以及預(yù)防慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。降尿酸治療有不少方式，比如免疫吸附治療、針刀鏡治療、軟骨PRP治療以及我們常見的降尿酸藥物治療。

目前降尿酸藥物主要包括非布司他、別嘌醇和苯溴馬隆，這些藥物是不是痛風(fēng)患者都能吃呢？答案當(dāng)然是否定的。不同的藥物有不同的作用機(jī)制。比如別嘌醇和非布司他，就屬于抑制尿酸生成的藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而減少尿酸生成，進(jìn)而降低血尿酸水平；苯溴馬隆就屬于促尿酸排泄藥物，通過抑制尿酸重吸收，促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。今天劉醫(yī)生就來和大家講一講，這三種降尿酸藥物該如何使用。

控制尿酸值，從痛風(fēng)的發(fā)作開始

別嘌醇雖然對腎臟負(fù)擔(dān)小，但腎功能不全患者也需減量

別嘌醇的基本藥理作用是競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，同時(shí)別嘌醇被氧化為羥基嘌呤醇，也發(fā)揮著降低血尿酸濃度的主要作用。別嘌醇適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)患者的治療，也可用于反復(fù)發(fā)作性尿酸性腎結(jié)石患者；包括腫瘤患者在放療或化療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等也可以起到比較好的預(yù)防作用。

別嘌醇是抑制尿酸生成的主要藥物之一

但是，我們要注意，別嘌醇并不適用于痛風(fēng)急性發(fā)作期使用，當(dāng)然，如果您在痛風(fēng)發(fā)作前就已經(jīng)開始使用別嘌醇降尿酸治療，那么就無需停藥。

人們對于別嘌醇的使用顧忌，主要還是別嘌醇的不良反應(yīng)。一般來說，別嘌醇的常見反應(yīng)包括胃腸道疼痛、腹瀉、頭痛、皮疹等。較小的胃腸道反應(yīng)比較常見，但可以通過將藥片和飯一起服用使其減弱；較小的皮疹，也可以通過藥物減量讓皮疹消退。

當(dāng)然，別嘌醇也會產(chǎn)生嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，主要特點(diǎn)包括發(fā)熱、皮疹、肝炎、有嗜酸性細(xì)胞增多的白細(xì)胞增多和腎功能損害。這種超敏反應(yīng)有可能危及生命。所以如果您初次使用別嘌醇，在有條件的情況下可以做HLA-B5801基因檢測，如果檢測結(jié)果為陽性，那么就是對別嘌醇過敏。

別嘌醇的藥物使用及不良反應(yīng)

臨床上為了避免別嘌醇的超敏反應(yīng)出現(xiàn)，一般是采用別嘌醇脫敏法。即起初為50μg/g，每隔3天增至100μg/g逐漸增至50mg/d。通常，別嘌醇的初始劑量為50mg/d，如2周后血尿酸沒有下降，那么再增至100mg/d。別嘌醇使用后1~2天，血尿酸就會出現(xiàn)下降，一般7~14天就會達(dá)到高峰，3~6個(gè)月左右，血尿酸會降至正常水平。

別嘌醇主要通過腎臟排出體外，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，所以對腎臟負(fù)擔(dān)小。但是因?yàn)閯e嘌醇經(jīng)過腎臟排泄，那么存在腎功能不全時(shí)，就需要慎重用藥。一般是根據(jù)肌酐清除率調(diào)整別嘌醇的劑量，最大劑量建議不超過500mg/d。當(dāng)患者腎功能不全時(shí)，別嘌醇會進(jìn)入人體后代謝的物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，容易增加中毒風(fēng)險(xiǎn)，所以就要注意。

根據(jù)腎小球?yàn)V過率的別嘌醇劑量

非布司他雖然相對安全，但服藥過程中也需監(jiān)測肝功能

和別嘌醇一樣，非布司他也屬于抑制尿酸生成的藥物，但是非布司他與別嘌醇的作用原理還是有區(qū)別。非布司他有非嘌呤分子結(jié)構(gòu)，對黃嘌呤氧化酶的抑制更有特異性，但是臨床上一般是建議別嘌醇不耐受才使用非布司他。

非布司他與別嘌醇有區(qū)別

當(dāng)然，非布司他和別嘌醇不同的是，別嘌醇需要注意腎功能不全者患者要慎重用藥，但是非布司他主要是通過肝臟形成葡萄苷酸和氧化作用代謝，而不完全依賴腎臟排出，所以對于輕中度腎功能不全者相對安全。也就是說，非布司他適用于3級以上腎功能不全、尿結(jié)石不能充分水化、尿酸產(chǎn)生過多、促尿酸排泄藥有禁忌、別嘌醇過敏或不耐受的患者。

歐美國家并不將非布司他作為一線降尿酸藥物，主要是因?yàn)榉遣妓舅袧撛诘男难茱L(fēng)險(xiǎn)。一般來說，90%左右的痛風(fēng)患者可以通過非布司他維持血尿酸水平達(dá)標(biāo)，但合并心腦血管疾病、冠心病、心衰的痛風(fēng)患者需要謹(jǐn)慎使用，而且如果在使用時(shí)就需要密切關(guān)注病情。

非布司他藥物使用及不良反應(yīng)

通常因?yàn)榉遣妓舅慕的蛩嶙饔幂^快，一般建議起始20mg/d，如果2~4周后血尿酸不達(dá)標(biāo)，那么可以增加到40mg/d，最大不建議超過80mg/d。同時(shí)，使用非布司他時(shí)，很容易導(dǎo)致組織沉積的尿酸鹽結(jié)晶被動(dòng)員出來，所以為了預(yù)防由此產(chǎn)生的溶晶痛，那么就需要服用非甾體抗炎藥或秋水仙堿預(yù)防性治療，通常需要3~6個(gè)月的時(shí)間。

由于非布司他的不良反應(yīng)主要包括肝功能異常，這是因?yàn)槠渲饕诟闻K分解，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，所以建議患者在服用非布司他過程中1~3個(gè)月監(jiān)測一次肝功能。同時(shí)，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常等情況，可以先減量后再進(jìn)行檢查。

非布司他和別嘌醇研究主要終點(diǎn)對比

苯溴馬隆主要促進(jìn)尿酸排泄，使用時(shí)需要注意堿化尿液

之前有丙磺舒和苯溴馬隆都是促進(jìn)尿酸排泄的藥物，但目前丙磺舒已逐漸退出降尿酸的“歷史舞臺”。而苯溴馬隆主要是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，從而降低血尿酸的濃度和組織中尿酸結(jié)晶的沉著，也可以促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。

苯溴馬隆屬于促進(jìn)尿酸排泄的藥物

通常來說，苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排出作用較強(qiáng)，一般在口服3小時(shí)后起效，8~12小時(shí)后達(dá)到效應(yīng)。常規(guī)用藥建議從小劑量開始，初始25mg/d，如2周后血尿酸沒有下降，那么考慮增至50mg/d，建議早餐后服用。

正因?yàn)楸戒羼R隆競爭性抑制腎小管對尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)，那么在使用時(shí)，就會讓腎小管和輸尿管中的尿酸濃度升高，從而增加腎小管或輸尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，所以通常來說，中度或嚴(yán)重腎功能不全者慎用苯溴馬隆，尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者也不推薦使用。

苯溴馬隆的使用及注意事項(xiàng)

同時(shí)，為了降低苯溴馬隆造成的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，那么在使用苯溴馬隆期間就要大量飲水，每日保持1500~2000ml的飲水量，保持2000ml左右的排尿量；同時(shí)要注意堿化尿液，服用碳酸氫鈉枸緣酸鉀來讓尿液保持在6.2~6.9之間；如果使用過程中出現(xiàn)腰疼的情況，建議做腎臟彩超檢查是否有腎結(jié)石的形成。

苯溴馬隆的副作用常見于肝臟，有部分患者會出現(xiàn)藥物性肝損傷，用藥后可以導(dǎo)致氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶升高。通常如果發(fā)現(xiàn)這樣的情況，建議可以先減量，在減量無效的情況下停藥。

主要堿化尿液的藥物使用

三種降尿酸藥物要用對，濫用藥副作用不可逆

無論是別嘌醇、非布司他還是苯溴馬隆，在用藥時(shí)首先要注意的是從小劑量開始使用，當(dāng)血尿酸值在360μmol/L或300μmol/L以下的達(dá)標(biāo)值并且穩(wěn)定這個(gè)達(dá)標(biāo)值后，再逐漸減量。

使用降尿酸藥物注意事項(xiàng)

劉醫(yī)生建議您不要擅自加大藥物劑量，而是服用降尿酸藥物遵醫(yī)囑，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如果擅自加大藥物劑量，那么藥物的副作用也會增加，而且不少藥物的副作用是不可逆的；如果從小劑量開始，那么身體有逐漸適應(yīng)的過程，就可以避免或減少藥物的副作用。

降尿酸藥物之間，沒有絕對的優(yōu)勢，也沒有相對的劣勢。持續(xù)的降尿酸治療對于痛風(fēng)患者而言是必須的，只有血尿酸水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，并且沒有出現(xiàn)其他代謝性疾病，您才可能在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試停用降尿酸藥物。