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乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

以下表格可用于全面評(píng)估患者手術(shù)以后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，是制定全身輔助治療方案的重要依據(jù)。

a：此時(shí)可不做多基因檢測(cè)（如21基因或70基因）。目前中國(guó)國(guó)內(nèi)缺乏Oncotype DX等原研產(chǎn)品，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室或病理科采用自制檢測(cè)工具，不同單位之間的結(jié)果可能存在差異或分歧，因此，在需要參考多基因檢測(cè)時(shí)，推薦使用原研產(chǎn)品，或具備相應(yīng)資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室和病理科。b：當(dāng)ER陰性PR陽(yáng)性，或ER 1%~10%陽(yáng)性時(shí)，分子本質(zhì)可能更接近于非腔面(non-Luminal)型，在風(fēng)險(xiǎn)判斷與豁免化療決策時(shí)宜慎重。c：雖然Ki-67是乳腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素之一，但專家團(tuán)對(duì)pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在爭(zhēng)議。雖然pN1伴高Ki-67是某些臨床試驗(yàn)中激素受體陽(yáng)性HER2陰性乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)分類條件，但該分類法并不具有普適性。

乳腺癌分子分型

乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療

▌ 人群選擇：

激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性的乳腺癌患者。

▌ 絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案：

三種選擇：

他莫昔芬、卵巢功能抑制劑+他莫昔芬、OFS+第三代芳香化酶抑制劑。

OFS藥物推薦用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，具體需綜合考量年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖指數(shù)等，亦可采用STEPP評(píng)分評(píng)估；

使用TAM的患者，治療期間注意避孕，并每6~12個(gè)月行1次婦科檢查，通過(guò)B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度；

OFS方式有藥物去勢(shì)、手術(shù)切除卵巢、卵巢放射線照射, 推薦藥物性卵巢去勢(shì)作為首選。若采用藥物性O(shè)FS，目前推薦的治療時(shí)間是5年。絕經(jīng)前患者在使用GnRHa過(guò)程中，無(wú)需定期進(jìn)行雌激素水平檢測(cè)；

高?；颊邞?yīng)用TAM 5年后，如處于絕經(jīng)后狀態(tài)可繼續(xù)服用AI 5年，未絕經(jīng)可繼續(xù)使用TAM滿10年；

芳香化酶抑制劑和LHRHa可導(dǎo)致骨密度（BMD）下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦BMD檢測(cè)，以后在藥物使用過(guò)程中，每12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次BMD，并進(jìn)行BMD評(píng)分（T-score）。

T-score小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，可開(kāi)始使用雙膦酸鹽或地舒單抗（denosumab）治療；

T-score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽；
T-score大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。

絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過(guò)程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。

▌ 絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案：

第三代AI可以向所有絕經(jīng)后的ER和（或）PR陽(yáng)性患者推薦， AI可以從一開(kāi)始就應(yīng)用5年。

Ⅰ期患者通常建議5年輔助內(nèi)分泌治療；
Ⅱ期淋巴結(jié)陰性患者，如初始采用TAM 5年治療，可推薦AI或TAM 5年；如初始采用5年AI的患者，或采用TAM治療2~3年后再轉(zhuǎn)用AI滿5年的患者無(wú)需常規(guī)推薦延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。對(duì)于Ⅱ期淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，無(wú)論其前5年內(nèi)分泌治療策略如何，均推薦后續(xù)5年AI延長(zhǎng)治療；
Ⅲ期患者，推薦5年AI延長(zhǎng)治療。延長(zhǎng)治療的患者，其內(nèi)分泌治療總時(shí)長(zhǎng)為8~10年。

晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療

▌ 人群選擇：

1）ER和（或）PR陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。受體狀態(tài)不明的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療；

2）無(wú)內(nèi)臟危象的患者；

3）復(fù)發(fā)距開(kāi)始輔助內(nèi)分泌治療時(shí)間較長(zhǎng)（一般大于2年）。

復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)及總生存期(overall survival，OS)、提高生活質(zhì)量為目的。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案。

已有數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌聯(lián)合靶向治療的疾病控制率和PFS并不劣于甚至優(yōu)于化療。內(nèi)分泌治療有多種選擇，可以依次進(jìn)行，盡量延長(zhǎng)患者進(jìn)入化療的時(shí)間。

▌ 晚期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療的選擇

芳香化酶抑制劑聯(lián)合CDK4/6抑制劑是HR陽(yáng)性/HER2陰性絕經(jīng)后(自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢(shì)）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢(shì)后乳腺癌患者一線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇；

當(dāng)CDK4/6抑制劑不可及時(shí)，單藥內(nèi)分泌治療也是可行的。

▌ 晚期乳腺癌二線內(nèi)分泌治療的選擇

一線內(nèi)分泌治療失敗后，非內(nèi)臟危象的患者仍然可以選擇二線內(nèi)分泌治療±靶向治療。

對(duì)于尚未使用過(guò)CDK4/6抑制劑的患者：

氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑(阿貝西利)是HR陽(yáng)性/HER2陰性絕經(jīng)后(自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢(shì))或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢(shì)后乳腺癌患者二線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇；

mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑西達(dá)本胺可考慮在二線治療中聯(lián)合內(nèi)分泌治療使用；

原發(fā)性內(nèi)分泌治療耐藥患者，如以上聯(lián)合的小分子靶向藥物不可及時(shí)，可采用化療予以解救治療。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療

▌ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：

緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；
預(yù)防和治療SRE；
控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。

▌ 治療方案

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌已經(jīng)是明顯的全身性疾病，可以選擇的治療手段有：

化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等；
雙膦酸鹽治療；
手術(shù)治療；
放射治療；
鎮(zhèn)痛和其他支持治療。

應(yīng)根據(jù)患者具體病情，制訂個(gè)體化的綜合治療方案。

審批號(hào)：CN-87370 有效期：10/25/2023

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參考文獻(xiàn)：

[1].中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）[J]. 中國(guó)癌癥雜志, 2021, 31(10): 954-1040.

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中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）-內(nèi)分泌治療