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2021年11月26日 GMT+8 上午12:00 在過去幾十年中，我們見證了髖關節(jié)置換手術的不斷改進，微創(chuàng)手術（MIS，Minimally Invasive Surgery）就是髖關節(jié)置換術很重要的一次變革。傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術通常通過一個較長的切口來暴露手術部位，而微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術則是通過切口位置的改變，甚至通過兩個較短的切口對手術部位進行解剖和處理，其目的是縮短切口長度來減低患者的疼痛以及加速患者的術后康復。通過前面幾篇髖關節(jié)入路的介紹文章，我們了解了目前最炙手可熱的三種微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的手術技巧以及它們與傳統(tǒng)術式的臨床結果對比。本期我們將通過以下髖關節(jié)手術入路評價標準來回顧SuperPATH?入路，直接前入路以及Anterior Path?入路的技術特點及各自的優(yōu)勢。 在了解髖關節(jié)評價標準之前我們先來回顧一下，髖關節(jié)一些重要的解剖結構以及維持髖關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。髖關節(jié)是一個球窩關節(jié)，它的穩(wěn)定性始于關節(jié)本身，其周圍的關節(jié)囊、肌肉提供了額外的穩(wěn)定性，神經(jīng)和血管分別為髖部的肌肉和骨骼提供神經(jīng)支配和血液。  髖關節(jié)囊 髖關節(jié)囊是一種致密的纖維結構，包括髂股韌帶、恥股韌帶和坐股韌帶。這些韌帶連同圓韌帶和盂唇有助于髖關節(jié)的穩(wěn)定性。 髖關節(jié)與髖關節(jié)囊
髖部肌肉與運動 髖關節(jié)的肌肉為髖關節(jié)以及髖關節(jié)和大腿的骨骼提供運動、力量和穩(wěn)定性。這些肌肉可以根據(jù)其位置和功能進行分組。 髖關節(jié)肌肉群
值得注意的是，臀中肌損傷可引起大轉子處術后疼痛，外展肌力量降低，導致跛行和Trendelenburg步態(tài)。
入路對比 目前使用較為廣泛的入路有直接前入路（DAA）、小切口后入路（MPA）、前入路通道輔助（Anterior Path?）、直接上方入路（DSA）、關節(jié)囊上方經(jīng)皮輔助通道入路（SuperPATH?）等。以下分類綜述各技術特點、臨床療效及并發(fā)癥。 #1 · 直接前入路（DAA） · 入路 利用股神經(jīng)（縫匠肌外側緣）和臀上神經(jīng)（闊筋膜張肌內側緣）之間的神經(jīng)平面，通過分離前TFL的筋膜獲得TFL和縫匠肌之間的空間，再通過TFL和臀中肌以及股四頭肌和股直肌之間的間隔到達關節(jié)囊。 · 處理 需要偏心工具—DAA手術使用直型髖臼器械會增加皮膚或下層組織向上和向外推動打入器的風險，股骨與打入器沖突，可能需要延長切口并損傷下層組織(TFL闊筋膜張肌-Gluteus Medius臀中肌-ITB髂脛束)； 股骨暴露困難—需要通過過伸將股骨近端抬高到切口處，股骨內收使股骨軸線偏向外側，然后股骨外旋，避開外展肌，暴露股骨距； 軟組織松解方法—遠端關節(jié)囊需松解恥骨股韌帶，后方關節(jié)囊需松解坐骨股韌帶，上方關節(jié)囊需松解髂股韌帶，如果需要，可從上方松解梨狀肌肌腱。
臨床優(yōu)勢表現(xiàn)為早期功能恢復較快，脫位率顯著降低，但術者學習曲線較長，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。據(jù)報道股骨骨折的報告率為2.3%至8.2%。闊筋膜張肌和股直肌表面平均損傷面積分別為31%和12%。已報道的假體位置不良：髖臼側異常發(fā)生率為8%-10%，股骨側異常發(fā)生率為2%-3.3%。盡管提倡將前入路作為真正的神經(jīng)間入路，但股外側皮神經(jīng)(LFCN)有時位于術野內，存在損傷風險。報告的該發(fā)生率可以非常低，也可高達81%。傷口愈合相關風險增加（嚴重傷口愈合4.6%，清創(chuàng)術再手術率1.6%）。 #2 · 小切口后入路（MPA） · 特點 由傳統(tǒng)后入路衍變而來的更加微創(chuàng)的后入路方式。 · 入路 除梨狀肌外，分離臀大肌、髂脛束和髖關節(jié)短外旋?。▽I肌肉、閉孔內肌和股方?。?。為進入股骨頭和股骨頸，T或進行H形囊切開術，松解上方關節(jié)囊和下方關節(jié)囊。 · 處理 需要偏心工具—需要偏心工具的輔助； 手術部位術中術野較有限； 軟組織松解方法—保留梨狀肌肌腱，松解部分聯(lián)合肌腱。 · 臨床療效及并發(fā)癥 MPA入路保留了梨狀肌肌腱及部分聯(lián)合肌腱，一定程度上維持了髖關節(jié)的穩(wěn)定性，因此患者在早期康復方面有較好 的表現(xiàn)。但該入路在患者選擇方面有一定的限制，肥胖患者及肌肉發(fā)達的患者不適合選擇該術式，肌肉組織的創(chuàng)傷是否較傳統(tǒng)后入路更少尚未清楚，但已有報道稱髖臼側和股骨側的傷口并發(fā)癥和植入物錯位率較高。還有報告該入路術后患者發(fā)生感染率的可能更高。 #3 · 前入路通道輔助（Anterior Path?） · 入路 沿皮膚切口分離皮下脂肪組織，到達脂肪層中時，解剖方向改為與闊筋膜張肌 (TFL) 走行一致。延此走向繼續(xù)解剖直到覆蓋闊筋膜張肌肌腹的筋膜淺層。沿纖維走行方向分開闊筋膜張肌肌腹表面的筋膜。向前方拉開筋膜，小心的使之與肌肉分開。小心的用手指插入闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，將手指進一步深入探查上內側，可觸及股骨頸上方。將縫匠肌往內側牽開，之后下一步進入股直肌筋膜，將其和縫匠肌一起向內側牽開，此時用手指探查應能明確股骨頸的上外側部分。然后使用電刀將股直肌于關節(jié)囊止點處向內剝離，如有必要，可以在關節(jié)囊膜起點處松解腹直肌的反折頭，以便于將其拉向內側。 · 處理 需要偏心工具—擴髓時需使用偏心銼刀防止擴髓時刺穿外側皮質，髓腔銼的方向應平行于股骨頸后段； 改善直接前入路手術部位的暴露—PATH?輔助通道的使用保障術者直視下同心磨銼髖臼，并且可以減少磨銼髖臼對皮膚切口的擠壓； 根據(jù)實際需要進行軟組織的松解。 · 臨床療效及并發(fā)癥 Anterior Path?入路患者的選擇范圍更廣，該技術能有效限制軟組織的損傷，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較DAA更低，但手術時間較DAA更長。 #4 · 直接上方入路（DSA） · 入路 從大轉子后上角開始，向近端延伸，與臀大肌纖維一致。然后分離臀大肌深筋膜，顯露關節(jié)囊周圍脂肪。在臀中肌和臀小肌之間的平面內放置一個薄的直角牽開器，向前牽開臀中肌，沿臀小肌后緣顯露梨狀肌。在大轉子上從其止點分離聯(lián)體肌腱，然后從髖關節(jié)后囊上提起，并縫合到皮膚切口上方。梨狀肌肌腱在其止點處經(jīng)常與閉孔內肌腱聯(lián)結。在這些情況下，閉孔內肌腱和梨狀肌肌腱被反折，需要一起松解，即可到達關節(jié)囊。 · 處理 需要偏心工具—需要偏心工具的輔助； 手術部位的處理—在傷口下方切開關節(jié)囊，在髖臼上方后方延長關節(jié)囊切開術（J形關節(jié)囊切開術）。兩步截骨法：在頭下水平交界處的股骨頭最下方以及在股骨頸最上方進行截骨，取出股骨頭碎片。通常需要進行第二次鋸切，以去除頸部的剩余部分； 軟組織松解方法—保留髂脛束和短外旋肌，需要松解聯(lián)合肌腱，無法完整保留短外旋肌。 · 臨床療效及并發(fā)癥 據(jù)現(xiàn)有研究報道，使用DSA入路對患者的肌肉和肌腱損傷較少，髖關節(jié)的穩(wěn)定性得到一定的增加，患者術后疼痛更少，功能恢復更快。有早期研究報道了使用該術式有因偏心距不足導致的翻修和因脫位前關節(jié)囊暴露不足引起的術中股骨干骨折病例。 #5 ·關節(jié)囊上方經(jīng)皮輔助通道入路（SuperPATH?） · 入路 使用翼尖剝離器鈍性分離臀大肌，以暴露覆蓋臀中肌的滑囊，沿臀中肌后緣切開滑囊組織。使用Cobb剝離器插入臀中肌下方然后使用直角翼尖剝離器替換。助手輕拉剝離器，在保護臀中肌的同時維持拉鉤的位置，牽開臀中肌。助手通過抬高膝關節(jié)來外展、外旋髖關節(jié)，使外旋肌的張力減少。利用梨狀肌與臀小肌間隙入路，從關節(jié)囊上方進入髖臼。 · 處理 無需偏心工具—原位截骨，截骨前先進行髓腔側處理。通過大粗隆到髓腔銼刀的距離判斷截骨深度，大約15-25mm。以最終的髓腔銼用作內部股骨頸截骨導向器。使用窄片擺鋸沿著銼刀頂端進行股骨頸截骨； 手術部位的處理—利用PATH?技術術者在直視下對髖臼進行同心磨銼； 軟組織松解方法—保留梨狀肌與短外旋肌群，關節(jié)囊無需切除。 · 臨床療效及并發(fā)癥 根據(jù)研究報道，SuperPATH?入路除了給患者帶來較小的切口，得益于術式，梨狀肌、短外旋肌群和關節(jié)囊的保留讓患者擁有較快的早期康復以及較少的疼痛，術中失血及輸血量也相對其他術式較少。術后并發(fā)癥較傳統(tǒng)后入路也較少。 髖關節(jié)入路評價標準 ·肌肉完整性 是否有肌肉松解？ 術后功能和穩(wěn)定性是如何變化的？ ·軟組織完整性 是否有軟組織松解？ 其他結構（如血管和神經(jīng)）是否存在一定的風險？ ·關節(jié)囊完整性 如何處理髖關節(jié)囊？ 術后功能和穩(wěn)定性是如何變化的？ ·截骨 是否是原位截骨？ 是否必須進行脫位？ ·手術部位的暴露及處理 如何暴露髖臼側和股骨側？ 是否需要偏心工具？ ·其他要求 是否需要特定手術工具、輔助工具或其他材料的輔助才能順利進行手術？  ▲微創(chuàng)入路肌肉完整性總結  ▲微創(chuàng)入路技術處理總結 微創(chuàng)?骨科躍盤?陶對聚組套 躍盤?股骨柄 · 三錐度設計，在股骨髓腔內穩(wěn)定性更好； · 外側肩部削窄，在DAA、SuperPATH?等微創(chuàng)入路中便于植入； · 柄體前后位尺寸縮小，保留骨量并適應更廣的髓腔形態(tài)； · 近端水平溝槽平均載荷力、柄體垂直溝槽提升旋轉穩(wěn)定性； · 近端0.5mm等離子鈦噴涂，促進長期的骨長上與骨長入； · 遠端削窄優(yōu)化—避免大腿皮質碰撞。 延恒?髖臼杯 · 0.5mm鈦珠燒結涂層，促進牢靠的骨長入； · 非半球髖臼杯遠端14°斜面設計，邊緣承載更多應力，利于初始和長期穩(wěn)定性，減少螺釘使用幾率，抵抗內移力，填充臼杯與臼窩之間的空隙，防止聚乙烯碎屑回流導致骨溶解； · A-Class?高交聯(lián)聚乙烯，最優(yōu)的高交聯(lián)方式降低94%磨損率； · Biolox?Delta陶瓷頭，經(jīng)典的第四代陶瓷頭。 ▲微創(chuàng)?骨科髖關節(jié)產(chǎn)品線布局 |
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