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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙是當(dāng)今抗精神病藥治療所引起的最嚴(yán)重、最棘手的一種錐體外系反應(yīng)，發(fā)生率非常高。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙又稱遲發(fā)性多動(dòng)癥，多見于長期應(yīng)用抗精神病藥物治療后的患者，減量或停藥時(shí)最易發(fā)生，表現(xiàn)為一種持久的刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)30%的長期服用抗精神病藥物的人會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，因此，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)提高對其認(rèn)識(shí)并掌握應(yīng)對策略。在2021年9月24-26日舉辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十四次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來自天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的陳蕾教授為我們帶來講座《遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙的識(shí)別與處理》，讓我們一睹為快！▌ 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）TD最初是用來描述長時(shí)間暴露于抗精神病藥物后出現(xiàn)的節(jié)律性的、重復(fù)的（刻板的）、持續(xù)的運(yùn)動(dòng)。最初，“tardive”是出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)之前長時(shí)間多巴胺受體阻滯劑（DRBA）暴露，不過很快就觀察到持續(xù)性運(yùn)動(dòng)障礙，但也可能很早就出現(xiàn)，甚至在使用DRBA幾天后出現(xiàn)。TD通常指經(jīng)典的重復(fù)和復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，可能出現(xiàn)在四肢、軀干或骨盆。TS指所有DRBA暴露3個(gè)月或以上所導(dǎo)致的持續(xù)的多動(dòng)、少動(dòng)和感覺現(xiàn)象。1）這些異常運(yùn)動(dòng)是由于暴露于DRBA：2）停藥后，運(yùn)動(dòng)障礙仍然存在。臨床中認(rèn)識(shí)并能夠區(qū)分TD和TS非常重要，持續(xù)性是TS的關(guān)鍵特征，將其與DRBA使用導(dǎo)致其他類似急性障礙區(qū)別開。TS不包括急性障礙，例如藥物誘發(fā)的帕金森綜合征、急性肌張力障礙反應(yīng)和急性靜坐不能。目前TD的發(fā)病機(jī)制仍然不明確，主流假說包括多巴胺受體超敏假說、神經(jīng)變性假說以及突觸可塑性異常假說，這些假說對TD發(fā)病機(jī)制探索以及TD的治療具有重要意義。傳統(tǒng)抗精神病藥物是通過阻斷中樞邊緣系統(tǒng)的D2受體而發(fā)揮作用的，慢性D2多巴胺受體阻斷導(dǎo)致D2受體逐漸上調(diào)，突觸后多巴胺受體超敏。長期使用DRBA會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，如脂質(zhì)過氧化物的形成、自由基產(chǎn)生，可能導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和退化。使用DRBA治療的精神分裂癥患者，每10年15%的多巴胺神經(jīng)元轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少，正常人每10年5%的自然減少。突觸可塑性是指根據(jù)先前經(jīng)驗(yàn)增加或減少突觸間神經(jīng)的傳遞。突觸可塑性受膽堿能、GABA能和多巴胺能系統(tǒng)調(diào)節(jié)。DRBA被認(rèn)為是損害新皮質(zhì)突觸可塑性，長期使用DRBA會(huì)導(dǎo)致適應(yīng)不良的新皮質(zhì)，加之基底節(jié)的異常輸出，從而產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)和TD癥狀。TD的危險(xiǎn)因素很多，包括：DRBA類型、病程、暴露于DRBA的劑量和時(shí)間長短、糖尿病、吸煙、酒精和可卡因?yàn)E用、間歇性抗精神病藥物治療、抗膽堿能治療、高齡、女性、人種等。其中，年齡因素是TD發(fā)生的重要因素，也是影響其恢復(fù)的重要因素，年老者易于發(fā)生且不易恢復(fù)，藥物的劑量和治療持續(xù)的時(shí)間與TD發(fā)生有關(guān)，現(xiàn)將易于引起TD的藥物總結(jié)于表一。表1：可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的常見藥物不自主、有節(jié)律的重復(fù)刻板式運(yùn)動(dòng)。最早期的表現(xiàn)是舌震顫或流口水，老年人以口部運(yùn)動(dòng)具有特征性：不說話時(shí)口唇輕微的抖動(dòng)或者舌在微張的口中來回抽動(dòng)或左右運(yùn)動(dòng)，肢體受累常見于年輕患者。最常見者為口-舌-頰三聯(lián)癥：表現(xiàn)為口唇及舌重復(fù)、不可控制地運(yùn)動(dòng)，如吸吮、轉(zhuǎn)舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、轉(zhuǎn)頸等，有時(shí)舌頭不自主地突然伸出口外，有稱此征為捕蠅舌征（fly-catcher tongue），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽障礙。其它癥狀有肢體的不自主擺動(dòng)、無目的抽動(dòng)、舞蹈指劃樣動(dòng)作、手部搓丸性動(dòng)作，坐位時(shí)下肢輕微抖動(dòng)，足徐動(dòng)或四肢軀干的扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)等。也可涉及其它部位的肌肉，偶有胃腸道型遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，在突然停藥后出現(xiàn)胃部不適，惡心和嘔吐。其嚴(yán)重程度具有波動(dòng)性，在情緒緊張或激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，部分患者可與遲發(fā)性靜坐不能、遲發(fā)肌張力障礙、藥源性帕金森氏綜合征等同時(shí)并存，并且癥狀往往被掩蓋，而在減藥或停藥時(shí)暴露出來。
表2：不同發(fā)病部位TD的臨床表現(xiàn)TD是一個(gè)重要的臨床問題，是當(dāng)今抗精神病藥治療所引起的最嚴(yán)重、最棘手的一種錐體外系反應(yīng)，發(fā)生率非常高，尤其使用長效抗精神病藥的患者。部分TD患者的癥狀極為嚴(yán)重，影響患者的基本功能，高度致殘，但是目前對TD沒有確切的治療方法。本病的發(fā)生與長期服用抗精神病物關(guān)系密切，故在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理、慎重地使用抗精神病物對預(yù)防TD的發(fā)生十分重要，應(yīng)盡量小量、短程用藥，若TD一旦發(fā)生應(yīng)針對發(fā)病機(jī)制采取綜合的治療措施。- 長期使用DRBA的患者TD、TS患病率高，撤藥后異常運(yùn)動(dòng)可長期甚至終生存在。
- TD的發(fā)生可能與遺傳背景、多巴胺受體超敏、神經(jīng)變性和突觸可塑性異常有關(guān)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道匯報(bào)專家：陳蕾 天津市環(huán)湖醫(yī)院
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