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蔡慧倩1，粟勝勇2，張 熙1， 代 琪1，黃 梅1，林 安1 （1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院； 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科） 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是一類新型的抗抑郁藥，因其具有見(jiàn)效快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)已成為當(dāng)前治療抑郁癥的首選藥物而被廣泛應(yīng)用于臨床，其中又以鹽酸舍曲林使用比重最大，抑郁癥人群中鹽酸舍曲林的使用率約為4％~12％。但長(zhǎng)期口服鹽酸舍曲林不僅有震顫、感覺(jué)異常等不良反應(yīng)，并且此藥價(jià)格較高，導(dǎo)致超過(guò)60%的抑郁癥患者有強(qiáng)烈的停藥意愿。常規(guī)的減停方案主要采取逐漸減少藥量的方式，但此方案臨床療效欠佳，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高且容易出現(xiàn)頭暈、惡心等撤藥反應(yīng)，最終導(dǎo)致減藥失敗。 臨床研究表明，耳穴埋針及耳穴貼壓對(duì)于抑郁癥具有明確的療效，刺激耳穴可提高抑郁癥患者5-羥色胺含量、加強(qiáng)海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，改善抑郁癥患者的臨床癥狀。而目前耳穴埋針治療抑郁癥的研究，多停留在臨床療效的觀察，在減少服藥量、降低抑郁癥復(fù)發(fā)率等方面的研究較少。本研究在常規(guī)減停鹽酸舍曲林方案的基礎(chǔ)上，加用耳穴埋針，并以常規(guī)減停方案作對(duì)照，探討耳穴埋針對(duì)口服鹽酸舍曲林減藥率的影響，并觀察其遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 標(biāo)準(zhǔn) 1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者具有心境低落、興趣和愉快感喪失、疲勞感等核心癥狀，或伴有注意力與自我評(píng)價(jià)降低、自罪觀念等非核心癥狀；病程持續(xù)至少2周且除外任何器質(zhì)性疾病所致的抑郁。 1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，口服鹽酸舍曲林50mg時(shí)間≥1年，病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù)者； ②根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)價(jià)，HAMD評(píng)分≥8分，且維持1年以上； ③無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如心腦血管疾病、肝腎功能受損等； ④年齡18~60歲； ⑤自愿參加本試驗(yàn)，接受本治療方案且堅(jiān)持治療，并簽署知情同意書(shū)。 2 治療方法 2.1 對(duì)照組 予鹽酸舍曲林減藥法，起始劑量50mg，即在患者抑郁癥狀不加重的前提下，每周減少25％的藥量（12.5mg），最終徹底停藥；每周由醫(yī)生在門診對(duì)患者用藥量的調(diào)整進(jìn)行一次指導(dǎo)，當(dāng)患者因藥物減量而引起抑郁情緒較前加重或有較強(qiáng)的撤藥反應(yīng)時(shí)，則恢復(fù)到當(dāng)次減量前的口服劑量，在下一個(gè)減量周期評(píng)估后再行減量。4周為一療程，共觀察1個(gè)療程。 2.2 觀察組 在對(duì)照組鹽酸舍曲林減藥法基礎(chǔ)上加用耳穴埋針治療。 取穴：心、肝、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。 操作：醫(yī)者嚴(yán)格消毒患者耳廓后，選用直徑0.3mm一次性滅菌撳針，每次選取一側(cè)耳穴，將撳針取出直刺入耳穴并壓緊粘牢，囑患者每日輕按5次，每次每穴按壓60s，3d后取下再取對(duì)側(cè)耳穴進(jìn)行埋針。囑患者保持耳部皮膚干燥，連續(xù)治療4周。 3 療效觀察 3.1 觀察指標(biāo) 3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo) （1）鹽酸舍曲林服藥量：在減藥前和減藥1、2、3、4周后及治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪時(shí)由評(píng)價(jià)人員記錄鹽酸舍曲林服藥量。 （2）鹽酸舍曲林減藥率：于減藥4周后及治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪時(shí)計(jì)算減藥率，減藥率＝［（減藥前鹽酸舍曲林服藥量-減藥后鹽酸舍曲林服藥量）÷減藥前鹽酸舍曲林服藥量］×100％。 3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo) （1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分：為國(guó)際上普遍應(yīng)用的抑郁癥狀他評(píng)量表，包括認(rèn)知障礙、阻滯、絕望感、焦慮/軀體化、睡眠障礙、體重和日夜變化7類因子，采用5級(jí)評(píng)分，評(píng)分范圍0~52分，評(píng)分越高則抑郁程度越重。于減藥前、減藥４周后及治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)分。 （2）撤藥綜合征：整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中隨時(shí)記錄患者撤藥反應(yīng)，減藥過(guò)程中若出現(xiàn)焦慮、腹瀉、頭昏、電休克感覺(jué)、步態(tài)平衡失調(diào)、胃腸道功能紊亂、頭痛、失眠、不安、頭暈、震顫、眩暈、視覺(jué)障礙13項(xiàng)中的兩項(xiàng)則判斷為出現(xiàn)撤藥綜合征。 3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鹽酸舍曲林減藥率評(píng)定療效。 徹底停藥：減藥率為100％； 有效：50≤減藥率＜100％； 無(wú)效：減藥率＜50％。 于減藥4周后及治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定。 結(jié)果 減藥2、3、4周后及隨訪時(shí)，觀察組鹽酸舍曲林服藥量均少于對(duì)照組（P＜0.05）。減藥4周后及隨訪時(shí)，觀察組減藥率分別為80.6%、82.2%，高于對(duì)照組的65.8%、62.2%（P＜0.05）。減藥4周后，兩組HAMD評(píng)分較減藥前升高（P＜0.05），但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪時(shí)，觀察組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組及減藥4周后（P＜0.05），而對(duì)照組HAMD評(píng)分較減藥前、治療4周后升高（P＜0.05）。觀察組撤藥綜合征發(fā)生率為11.4％（4/35），低于對(duì)照組的47.1％（16/34，P＜0.05）。減藥4周后及隨訪時(shí)，觀察組總有效率均為97.1%（34/35)，均高于對(duì)照組的79.4%（27/34，P＜0.05）。 討論 本研究結(jié)果顯示，常規(guī)減藥方法聯(lián)合耳穴埋針及單純常規(guī)減藥方法均能減少抑郁癥患者鹽酸舍曲林服藥量，而前者在增加抑郁癥患者減藥量、減少撤藥綜合征發(fā)生率，改善HAMD評(píng)分及減藥臨床療效方面均優(yōu)于后者。其不足之處體現(xiàn)在聯(lián)合耳穴埋針治療后，徹底停藥的抑郁癥患者雖然較常規(guī)減藥法增多，但仍只有31.4%。這可能與抑郁癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且誘發(fā)因素較多易致抑郁癥復(fù)發(fā)有關(guān)，也可能與耳穴埋針干預(yù)的療程不足有關(guān)，在下一步研究中應(yīng)控制抑郁癥的誘發(fā)因素，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間以觀察療效。 《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也”“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”，臨床研究表明，耳穴貼壓及耳穴埋針對(duì)于抑郁癥及情感障礙具有明確的療效。何彥蓉等發(fā)現(xiàn)耳針刺激心、神門等穴，可治療抗抑郁藥撤藥導(dǎo)致的頭暈、惡心等反應(yīng)。張錦玉認(rèn)為，通過(guò)耳穴埋針刺激相應(yīng)的耳穴可起到疏肝、寧心、健脾之功，達(dá)到平衡臟腑氣血陰陽(yáng)之效，是治療本病的有效療法。研究發(fā)現(xiàn)，刺激耳穴內(nèi)臟區(qū)域可調(diào)節(jié)抑郁癥默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能的連接，改善抑郁癥患者癥狀，這與植入迷走神經(jīng)刺激術(shù)功效相似。本研究在抑郁癥患者抗抑郁藥物的減藥過(guò)程中介入耳穴埋針干預(yù)，探討耳穴埋針對(duì)抑郁癥患者鹽酸舍曲林減藥量、減藥率的影響，區(qū)別于既往單獨(dú)觀察耳穴埋針對(duì)抑郁癥的治療效果的研究。 本研究選取治療抑郁癥的常用耳穴肝、心、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴以理氣解郁、調(diào)和臟腑，從而改善抑郁癥狀。肝穴可疏肝解郁、疏肝和胃，在解郁的同時(shí)緩解減藥導(dǎo)致的消化系統(tǒng)的癥狀；因“心主神明”，心、神門均可寧心安神；皮質(zhì)下能調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能；刺激內(nèi)分泌穴可促進(jìn)腎上腺、腦垂體等分泌多巴胺，從而起到抗抑郁的作用。諸穴合用可疏肝解郁，使情志調(diào)暢，達(dá)到治療抑郁、減少抗抑郁藥物用量、降低撤藥不良反應(yīng)的目的。 來(lái)源：蔡慧倩,粟勝勇,張熙,代琪,黃梅,林安.耳穴埋針對(duì)抑郁癥患者減停鹽酸舍曲林療效的影響：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)針灸,2021,41(9):1005-1009. |
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