《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

《金匱要略·嘔吐噦下利病》第10條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏半升（洗），黃芩、干姜、人參、甘草炙各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

首先我們還是應(yīng)該先辨六經(jīng)再辨方證，在六經(jīng)的指導(dǎo)下去看待方證的問(wèn)題，我們知道半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯，這五個(gè)瀉心湯都?xì)w屬于六經(jīng)厥陰病的范疇，所以當(dāng)我們臨床中看到一個(gè)患者，它的病位在半表半里，同時(shí)是寒熱錯(cuò)雜的陰證時(shí)，才考慮用五個(gè)瀉心湯來(lái)治療。

從五個(gè)瀉心湯的條文來(lái)看，尤其是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯這三個(gè)經(jīng)方，它們的核心主證都是具有一個(gè)“痞”，比如半夏瀉心湯：“但滿而不痛者，此為痞”；比如生姜瀉心湯的“心下痞硬”；比如甘草瀉心湯的“其痞益甚”等。所以說(shuō)明三個(gè)方子的主要癥狀都是一個(gè)“心下痞”。

通過(guò)觀察三種瀉心湯的方藥組成，得出其治法為辛開苦降，其病機(jī)是寒熱錯(cuò)雜于心下，氣機(jī)郁滯而致痞或痞硬的感覺，但實(shí)際上并沒(méi)有有形之邪，所以用半夏、干姜辛開，用黃芩、黃連苦降，其實(shí)最重要的還有人參、甘草、大棗的甘調(diào)作用，把辛開苦降拓展為辛開苦降甘調(diào)的治法，所以三個(gè)瀉心湯的治法都是辛開、苦降、甘調(diào)，因其核心藥物基本上是相同的。三個(gè)瀉心湯也恰恰符合“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”半表半里的病機(jī)，因此需要用到甘溫補(bǔ)益的藥物如參姜草棗，是不是和小柴胡湯劑有些類似？

生姜瀉心湯見于《傷寒論》第157條：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。條文中主要強(qiáng)調(diào)的是心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。當(dāng)強(qiáng)調(diào)脅下有水氣，腹中雷鳴下利時(shí)，我們就會(huì)想到小青龍湯的“心下有水氣”這個(gè)詞，脅下有水氣攻迫入腸，導(dǎo)致腹中雷鳴下利，其中生姜能起到溫化水飲的作用，所以在生姜瀉心湯里，干姜的用量由三兩減至一兩，加入四兩的生姜，其實(shí)就是利用生姜溫化水飲的作用。同時(shí)生姜與半夏配伍，就是我們所謂的小半夏湯。

甘草瀉心湯見于《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之”。該條文強(qiáng)調(diào)的是其痞益甚，同時(shí)也解釋了病機(jī)，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，就是因?yàn)閺?fù)下之導(dǎo)致的其痞益甚，虛的程度更明顯，所以在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上把甘草調(diào)整至四兩，使其主要發(fā)揮甘溫益氣的作用，梔子豉湯的條文這樣描述：若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。大家一般認(rèn)為甘草的作用為調(diào)和諸藥，但有時(shí)用到的是其甘溫益氣的作用。

這三個(gè)方子我們?cè)撛趺从茫?strong>若辨證為厥陰病，同時(shí)又以心下痞為主證，則考慮半夏瀉心湯；如患者出現(xiàn)下利或水氣明顯則考慮生姜瀉心湯；如患者以心下痞為主，但是虛的程度更加明顯，就用甘草瀉心湯。這是三種瀉心湯之間的鑒別方式。

除此三方外，還有黃連湯和干姜黃芩黃連人參湯。黃連湯與半夏瀉心湯相比，第一是去黃芩加桂枝三兩，第二是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上把黃連增至三兩，這是它們的主要區(qū)別。黃連湯見于《傷寒論》第173條：“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。胸中有熱，我們可以推理出有心煩的癥狀，比如甘草瀉心湯的心煩不得安也有類似這樣的癥狀，也可以參考黃連阿膠湯的“心中煩，不得臥”。胃中有邪氣，腹中痛，胡希恕先生解釋胃中有邪氣就是水飲，水飲在里導(dǎo)致腹中痛，水飲上沖導(dǎo)致嘔吐。方中有半夏半升、干姜、桂枝各三兩，同樣可以起到溫化水飲的作用。

我們?cè)谥v“三黃”的時(shí)候，說(shuō)到黃連、黃芩、黃柏清熱，其實(shí)還是有所不同，在胸中有熱的時(shí)候，用黃連的較多，所以后世說(shuō)黃連清心熱，臨床中見到厥陰病以心煩、下寒、下利、水飲、嘔吐癥狀為主的時(shí)候就用黃連湯。當(dāng)然嘔吐的病機(jī)較多，比如小柴胡湯可以見到嘔；表不解時(shí)也可見嘔，比如桂枝湯；水飲時(shí)也可見嘔吐，如五苓散的水入則吐等。黃連湯的欲嘔吐，考慮為水飲上沖所導(dǎo)致的。

最后一個(gè)方子是干姜黃芩黃連人參湯：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。方藥非常的簡(jiǎn)單，主要是干姜、黃芩、黃連、人參。雖然藥物少，但也具備辛開苦降甘調(diào)之法。雖無(wú)半夏，但干姜辛開，黃芩、黃連苦降，人參甘調(diào)，我們發(fā)現(xiàn)此方清熱力更強(qiáng)，如半夏瀉心湯中黃芩三兩、黃連一兩，黃連湯方中黃連三兩，但此方有黃芩三兩，還有黃連三兩，說(shuō)明清熱力更強(qiáng)一些。方中還有干姜三兩、人參三兩，其實(shí)就是理中湯的簡(jiǎn)方。

所以這個(gè)方子有兩個(gè)治法：第一黃芩、黃連清熱，第二人參、干姜溫陽(yáng)益氣。我們知道該方主要條文的癥狀是：食入口即吐。前面講到，水入則吐是水飲內(nèi)停的原因。這里食入口即吐，為什么？其實(shí)也是胃脘部的氣機(jī)上逆所導(dǎo)致的。氣機(jī)上逆致氣機(jī)不通是什么原因？在這里，第一是虛，所以用人參、干姜來(lái)溫中益胃；第二是熱邪阻遏，所以用黃芩、黃連清熱，從而達(dá)到辛開苦降甘調(diào)的作用。臨床怎么用？辨證出是厥陰病，飲食入口即吐時(shí)，應(yīng)考慮此方，所以胡老說(shuō)妊娠惡阻，嘔吐的時(shí)候用這個(gè)方子的效果較好。

五個(gè)方子同屬于厥陰病范疇，而且都以心下痞為主證，但見到心下痞的時(shí)候，五個(gè)方子如何取舍，就涉及一個(gè)更深層次的辨方證了，屬于方證之間的鑒別，所以胡老說(shuō)：辨方證是辨證論治的尖端。我們看五個(gè)方子，可能是個(gè)別藥味的加減，但它治療的方證已經(jīng)有所變化，大家需要把握住一些具體的典型癥狀，這些細(xì)節(jié)需要大家多關(guān)注，臨床上去多體會(huì)。

半夏瀉心湯五方證鑒別表