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三十年前的一場大雨丨文 / 中南山    

這是秦楚古方第118篇原創(chuàng)文章

大青龍湯在總體上說，屬于太陽病內(nèi)有淤熱的一種癥候，即外用寒，內(nèi)有熱。在傷寒論里，大青龍湯分別以兩個(gè)條文給予詮釋：

38、《傷寒論》原文∶太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服，服則厥逆，筋惕肉 瞤，此為逆也。

麻黃六兩去節(jié)，桂枝二兩去皮，甘草二兩炙，杏仁五十個(gè)去皮尖，生姜三兩切，大棗十二枚擘，石膏如雞子大碎（當(dāng)有今之三兩）。

上七味，以水九升先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升，取微似汗，汗出多者溫粉撲之。一服汗者停后服。汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

本條太陽中風(fēng)，是說明本來是發(fā)于陽的表虛證，呈脈浮緊的狀態(tài)，表明肌表兩層均被風(fēng)寒所遏，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒身疼的表證，同時(shí)胸中蘊(yùn)熱，被風(fēng)寒錮其外表蓄極不得外出。因?yàn)橥庥酗L(fēng)寒，所以用在桂枝湯合麻黃湯中，將具有苦降酸斂之性的芍藥，因?yàn)橛诎l(fā)汗不宜，所以用石膏代替，石膏辛散涼潤之性，既能助麻、桂達(dá)表，又善化胸中蘊(yùn)蓄之熱為汗，隨麻、桂透表而出，有云騰致雨之象，所以名為大青龍湯。

若脈微弱汗出惡風(fēng)，這屬于營氣虛損，即使有熱或者煩躁的癥狀，也是虛陽外浮，若誤投以大青龍湯，導(dǎo)致更加虛損，元陽因氣分虛極而欲脫，遂致肝風(fēng)萌動(dòng)而筋惕肉膶的情況（呈現(xiàn)少陰證）這與第39條“無少陰證大青龍湯發(fā)之”互相說明。

如果遇到這種氣虛之人還需要使用大青龍湯的情況，張錫純用生黃芪 、生杭芍各五錢，麻黃錢半，煎湯一次服下，用麻黃發(fā)表，黃芪補(bǔ)其氣虛，芍藥以清虛熱也。方中有黃芪 以助氣分，故麻黃仍可少用。若其人已誤服大青龍湯，而大汗亡陽，筋惕肉膶者，可以去掉方中麻黃，加凈山萸肉一兩。曹穎甫先生認(rèn)為用真武湯救逆也是甚為恰當(dāng)。

39、傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

《金匱要略》云：“ 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”

傷寒脈浮緩，這條是外有風(fēng)寒，但因?yàn)榧∧w有水氣，寒濕不能作汗外泄，所以身重，扎乍有輕時(shí)，是因?yàn)?/span>內(nèi)熱不得外出，致寒濕之氣尚未凝固而乍輕乍重。這就是太陽篇所謂“傷寒脈浮緩，手足自溫者，系在太陰”的具體表現(xiàn)，病機(jī)為太陰寒濕，但癥狀表現(xiàn)在太陽表病，所以命為傷寒。那么為什么又說無少陰病才可以用呢？金匱要略講“水之為病，脈沉小者，屬少陰”是不可以發(fā)汗的。同時(shí)在脈證上，少陰病的脈微細(xì)、惡寒蜷臥與脈微弱、汗出惡風(fēng)特別近似，提示與少陰證進(jìn)行區(qū)別，以免強(qiáng)責(zé)少陰汗而誤治。

此外，張錫純也將大青龍湯視為溫病的一個(gè)方證。認(rèn)為此為風(fēng)溫。氣身不疼但重的表現(xiàn)，與傷寒第六節(jié)溫病提綱中所言“言身”相近，所以由此可見，傷寒胸中煩躁可用石膏，那么，溫病其胸中不煩躁，也可以用石膏，況其證乍有輕時(shí)，在傷寒必不復(fù)重用石膏，惟溫病雖有輕時(shí)，亦可重用石膏。

傷寒初得有少陰證，若溫病則始終無少陰證（少陰證有寒有熱，此言無少陰證，指少陰之寒證而言，少陰寒證斷不可用大青龍湯。那么如果是少陰熱證，原為伏氣化熱竄入少陰，初得也可治以大青龍湯。

由此可見，此節(jié)原本是溫病治療的一個(gè)法則：急清燥熱以存真陰為先務(wù)。所以張錫純用以治溫病時(shí)，常常用大青龍湯的薄荷代桂枝，尤為穩(wěn)妥。

凡發(fā)汗所用之藥，其或涼或熱，貴與病適宜。初得病寒宜用熱藥發(fā)其汗，初得病熱宜用涼藥發(fā)其汗。如大青龍湯證，若投以麻黃湯則以熱濟(jì)熱，恒不能出汗，即或出汗其病不惟不解，轉(zhuǎn)益增煩躁，所以于麻、桂湯中去芍藥，重加石膏多于麻、桂數(shù)倍，其涼潤輕散之性，與胸中之煩躁化合自能作汗，麻黃之善透表者以助之，故服后復(fù)杯之頃，即可周身得汗。

曾治一人冬日傷寒證，胸中異常煩躁，醫(yī)者不識(shí)為大青龍湯證，竟投以麻黃湯，服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺房屋狹窄莫能容，診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯，為加天花粉八錢，服后五分鐘，周身汗出如洗，病若失。

傷寒論云：服桂枝湯者，宜微似有汗，不可令如水流漓，病必不除，服麻黃湯者，復(fù)取微似汗，知亦不可令汗如水流漓也。但現(xiàn)在大青龍湯中加花粉，服湯后竟汗出如洗而病若失這又是為什么呢？

此中原有妙理。凡傷寒、溫病，都忌傷陰分（津血），桂枝湯證與麻黃湯證，禁過發(fā)汗者恐傷其陰分。

大青龍湯證，其胸中蘊(yùn)有燥熱，得重量之石膏則化合而為汗，其燥熱愈深者，化合之汗愈多，不盡量透發(fā)于外，其燥熱即不能徹底清肅，是以此等汗不出則已，出則如時(shí)雨沛然莫可遏抑。

麻黃、桂枝等湯，皆用藥以祛病，得微汗則藥力即能勝病，是以無事過汗以傷陰分。至大青龍湯乃合麻、桂為一方，又去芍藥之酸收，益以石膏之辛涼，其與胸中所蘊(yùn)之燥熱化合，猶如冶紅之鐵沃之以水，其熱氣自然蓬勃四達(dá)，此乃調(diào)燮其陰陽，聽其自汗，此中精微之理，與服桂枝、麻黃兩湯不可過汗者，并不一樣。

大青龍湯證，得病之初何以胸中蘊(yùn)此大熱？這是傷寒中伏氣化熱（溫病中有伏氣化熱，傷寒中亦有伏氣化熱）。因前所受外寒甚輕，不能遽病，惟伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之氣化，久而化熱，后又因薄受外感之激動(dòng)，其熱陡發(fā)，竄入胸中空曠之府，不汗出而煩躁。胸中原為太陽之府，為其猶在太陽，是以其熱雖甚而仍可汗解。

臨床醫(yī)案解析

 1、夏季傷寒。鄧某，男。身體素壯，時(shí)值夏今酷熱，晚間當(dāng)門而臥，迎風(fēng)納涼，午夜夢酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。俄爾寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘。脈洪大而浮緊。此夏氣傷寒已化煩躁之大青龍證。

生麻黃12克．川桂枝12克，生石膏120克、甘草9克，生姜9克，鮮竹葉15克。

 服昨方，汗出甚暢，濕及衣被。約半小時(shí)，漸漸汗少，高熱已退，諸癥爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。（江蘇中醫(yī)1959；（5＞：16）’

按語：身體素壯，感寒無汗，熱無宣泄之路，漸至煩躁目赤，口干氣喘。此外寒內(nèi)熱，不汗出而煩躁證備，投大青龍湯果中。

2、春溫（流行性腦脊髓膜炎）莊某，女，8歲，1965年3月7日初診。昨夜突然發(fā)熱畏寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，噴射性嘔吐，吐出宿食、痰涎，周身出現(xiàn)紫色淤斑，神志時(shí)清時(shí)昧。

體溫40．11，血檢：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；腦脊液檢查：渾濁，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白（十十十）。

初步印象：流行性腦脊髓膜炎。其家屬要求中藥治療?？淘\：上證依然，無汗心煩，口渴欲飲，咽喉紅痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脈浮緩。證屬太陽少陰兩感，擬大青龍湯加附子。處方：

麻黃（去節(jié)，先煎，去上沫）9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，紅棗6枚，生姜3片，水煎，每隔2小時(shí)服1次。

服2帖，頭痛項(xiàng)強(qiáng)、發(fā)熱惡寒等癥減退，肢冷轉(zhuǎn)溫，嘔吐亦比，體溫降至39．4℃，但紫斑末消。血檢：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，諸癥基本消退，但頭仍有陣發(fā)性輕度疼痛，原方再服1帖，諸癥消失，神情活潑。（上海中醫(yī)藥雜志1966；（3）：98）

按語：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、苔白、脈浮，風(fēng)寒表實(shí)之象；心煩、口渴、咽痛、紫斑、舌紅，內(nèi)有郁熱之征。與大青龍湯解表清里，正中其鴿，是獲佳效。

3、溢飲。某女，32歲。患兩手臂腫脹，沉重疼痛，難于抬舉。經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力，診脈時(shí)頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅繹，苔白。此乃水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。處方：

麻黃10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大棗I0枚，甘草6克。服藥1劑，得汗出而解。（《經(jīng)方臨證指南bl993：25）

按語：溢飲是水飲病的—種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。大青龍湯治溢飲，為《金廈要略》所載，但也有人認(rèn)為《傷寒論》第39條大青龍湯證也屬于溢飲的范疇，乃寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。用大青龍湯發(fā)越陽郁，俾汗出陽氣通利，津液流暢則愈。

4、崩漏；曾某，女，4l歲。經(jīng)期不定已近一穩(wěn)，每月二三次不等，時(shí)多時(shí)少，多則盈盆迭碗，勢若堤崩，少則點(diǎn)滴如漏。

面色蒼白無華，飲食無味，心悸疲乏，時(shí)而煩甚，惡寒發(fā)熱無汗，脈浮緊，有關(guān)脈數(shù)，舌淡尖赤，舌苔薄白。據(jù)其脈證，疏大青龍場原方一劑，囑密切觀察其變。

隔日復(fù)診云：溫服頭煎藥，1小時(shí)許，周身汗出而頓爽。次日二煎溫覆則無汗?，F(xiàn)寒熱已除，血亦得止。惟疲乏心悸依舊，隨處歸脾湯善后。半年后因他病來診，云體虛已復(fù)八九、崩漏末作。（四川中醫(yī)19833（3＞：36）

 按語；一然而論，“奪血者無汗，奪汗者無血”（《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》），“亡血家不可發(fā)汗”（87條），“衄家不可發(fā)汗”（86條）。但在臨證時(shí)，亦須知常達(dá)變。本案雖崩漏日久，但正氣尚支，其證確具外寒內(nèi)熱，無汗而煩躁之大青龍證，有是證便用是方，果敢不疑，方可取效。

況仲景也有血證用汗法之例，如《傷寒論》55條“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗．因致衄者，麻黃湯主之”。《靈樞·熱病》篇更有“汗不出，嘔下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明訓(xùn)。所以病因不同，治法有異，并無絕對之禁忌，要在辨證求因，審因論治。然運(yùn)用本方，應(yīng)抓住外寒內(nèi)熱之待征，且正氣可支者，否則，亦不可孟浪輕投。

5、產(chǎn)后浮腫。一婦人，產(chǎn)后浮腫，腹部脹滿，大小便不利，飲食不進(jìn)。其夫醫(yī)也，躬親療之，不效。年許，病愈進(jìn)，短氣微喘，時(shí)與桃花加芒硝湯無效。

于是請救于師，師往診之，脈浮滑。按其腹，水聲漉漉然。謂其主人曰：子之朮當(dāng)也，然病猶未知時(shí)，則當(dāng)更求他法，夫當(dāng)下而不下，即當(dāng)更吐之、和之；不當(dāng)，即當(dāng)發(fā)之，所謂開南窗而北窗自通。又張機(jī)所謂與大承氣湯不愈者，瓜蒂散主之之類也。

主人曰：善。因與大青龍場，溫覆之，其夜大發(fā)熱，汗出如流。翌日，又與之如初，三四日后，小便通利，日數(shù)行。五六日間，腹?jié)M如忘。與前方百余帖，復(fù)原。（《皇漢醫(yī)學(xué)》1956：209）

按語：本案敘證不全，除腫滿、二便不利、脈浮滑外，當(dāng)有內(nèi)熱煩燥，舌紅之證。否則，產(chǎn)后習(xí)；可輕施本方也。

大青龍湯失敗案例案析

1929年春假，隨族人同居由滬至屏風(fēng)山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水淋浴，拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯，不以為意，二天猶不退，雖經(jīng)治仍日甚一日?！笔菚r(shí)，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅(jiān)拒去被，語聲高亢，欲飲冷茶。又見患者雖委頓，但面色緣緣正赤，目炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血跡。

問：“衄乎?”其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量并不多?！痹嚵顝埧?，腥熱之氣噴人，服間亦有血跡，舌質(zhì)色紅，苔灰白干燥。脈浮數(shù)，一息六至以上。按其胸腹，皮膚干燥，撫之熱如炙，腹柔軟．遍尋無痛處，脾可觸及。小搜赤熱．六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時(shí)時(shí)路縮，口亦為凜。問：“曾出過汗否?”曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥后只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有?！?/span>

余始以為大青龍湯證。然患者有衄之一癥，是否血熱?繼思之：舌質(zhì)不絕，神識(shí)不昏，末見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而末入血。既末入血，則致助之由，仍系《傷寒論》所謂“劇者必順”者“陽氣重?！蹦藭冈疲簾釣楹В改┯桑粲鸁?，陽氣重故助。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴(yán)寒不解，里之熾熱不除也，然氣熱已經(jīng)彌漫，焦頭爛額堪虞，勢非略參辛涼不可。大青龍場主之：麻黃六錢，桂枝二錢，生石膏八錢，杏仁五錢，甘草二錢。一劑。

 書畢，覺病情雖延一周，但正年壯，病機(jī)與方藥無間，其效可必。乃囑其父曰：“服后能得汗，則熱亦可隨之而退。”此時(shí)舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及過問其后果。

抵校，將所錄脈案就教于陸師淵雷，詎料陸師閱后謂：“病因大青龍湯證，但所用者，究系何方?從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯。”

余謂；“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用。”師對此語，大不為然，曰：“仲景方不特藥量之比嚴(yán)謹(jǐn)之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉?！?/span>

當(dāng)時(shí)雖唯唯，然內(nèi)心實(shí)不折服。遂又質(zhì)之章師次公，并告以己意。章先生云：“陸君之言誠然！余所欲知者，乃藥后以何方繼?”對曰：“末也?！闭聨熢唬骸皩θ绱酥夭?，投如此峻劑，而不預(yù)謀善后，安危難料，非萬全策?！倍嘎劥私填D覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗(yàn)，又贖一劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖遲清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識(shí)昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡?！焙瑴I烯噓，慘不忍聞，余雖心為之碎，實(shí)無言可慰。

想此病之方，蒙章陸兩師鑒定，再征以第一煎服后的表現(xiàn)，大青龍本系的對之方，可予肯定。但方證的對，而仍不免于死，非方藥所殺，實(shí)用方者殺之也：病重如斯，方峻如斯，安危難料而余末親自觀察，一書了之。麻黃能使人汗，多汗亡陽，今量達(dá)六錢，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?況《傷寒論》揚(yáng)后服法下，明明有“若復(fù)服汗出亡陽”之戒。

而余視此文若不見，未預(yù)告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡陽而斃。況本方即不再服，藥重如此，也大有亡陽可”能，故當(dāng)預(yù)告服后諸情及搶救方藥。當(dāng)時(shí)若預(yù)擬四逆輩授之，以備不虞，則即肢冷脈絕也或可有救。而余計(jì)不出此，鑄成大錯(cuò)，實(shí)由我之蒙昧所致矣。

大青龍湯過汗救逆法

臨床上，當(dāng)麻黃八證加煩燥具備，但有少陰證者，屬傷寒“ 壞病”范疇之一，則不可妄用大青龍湯，而宜選麻辛附、麻甘附，或觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。而一旦誤用，出現(xiàn)過汗時(shí)，《金匱要略》提出“汗多者，溫粉粉之”。亡陽救急則宜用四逆湯、茯苓四逆湯、桂枝加附子湯、真武湯或李可老中醫(yī)的破格救心湯。

。

大青龍湯的方藥證治特點(diǎn)時(shí)認(rèn)為：1．在麻黃湯證情基礎(chǔ)上，兼有里熱煩躁證，故取麻黃湯之義以解表寒，加生石膏以清里熱而除煩；2．用于治療溢飲兼有里熱者。應(yīng)該也是支持大青龍湯所治的溢飲，當(dāng)見里熱煩躁證。另外，大青龍湯總屬發(fā)汗峻劑，方中麻黃用至六兩，走表發(fā)汗、開泄力較強(qiáng)，不是一見溢飲就能隨便用的。且湯藥之峻勢，根本不會(huì)因傳統(tǒng)的“ 發(fā)越水氣”的說法而百無禁忌。

同樣，“大青龍湯主之”條文后面，緊接有“小青龍湯亦主之”，于無字處也間接提示需辨證而為。也即如用大青龍湯，則必須具備大青龍湯證的主要特征時(shí)才能使用，特別是煩躁和無少陰證必須滿足。在這點(diǎn)上，不僅大青龍湯，所有經(jīng)方的運(yùn)用都必須遵循辨證機(jī)、析方證、合藥證、明常變和參體質(zhì)等原則。

大青龍湯是《傷寒論》中公認(rèn)排名第一的發(fā)汗峻劑。方中麻黃用量六兩，桂枝二兩，石膏如雞子大，麻黃又是其中起主要發(fā)汗作用的藥物。而制約或增損麻黃發(fā)汗的藥很多，如桂枝、杏仁、石膏、芍藥、五味子等。按照仲圣制方規(guī)律，當(dāng)大青龍湯中麻黃用量不變的前提下，如果將桂枝增量、石膏減量，那么大青龍湯發(fā)汗的排名恐怕得后延。

類似的越婢湯，麻黃雖也用六兩，但無桂枝、杏仁相助，石膏用至半斤，遠(yuǎn)超大青龍湯中的雞子大，故發(fā)汗力度減，為發(fā)越水氣之劑。

通常情況下，經(jīng)方發(fā)汗，很多是要有助力的，比如用桂枝湯發(fā)汗，需熱粥加溫覆，麻黃湯也要溫覆等。同時(shí)，方中各藥配比、監(jiān)制、佐使，以及患者體質(zhì)等，都會(huì)影響出汗與否。

當(dāng)然，臨床也有使用大青龍湯不發(fā)汗的，一是麻黃用量過??；二是監(jiān)制之藥用量比例過大；三是素體肌腠緊密，不易出汗者；四是用大青龍湯治溢飲時(shí)，邪從小便而走，非從肌表而透，當(dāng)具體分析。

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