何去何從的氯吡格雷

本文很長(zhǎng)，其實(shí)就幾句話：

根本沒(méi)有完美的抗擊血小板的藥物。

使用氯吡格雷期間，無(wú)需測(cè)定它的反應(yīng)性。

假如使用氯吡格雷，出現(xiàn)了腦梗或心梗，請(qǐng)換藥。

例如：普拉格雷、替卡格雷、坎格雷諾，任選一種。

祛病如抽絲：可見(jiàn)生了腦梗或心梗，醫(yī)生也跟著著急啊，世界上根本就沒(méi)有啥靈丹妙藥。

預(yù)防大于治療。

武裝好自己，堅(jiān)持像動(dòng)物一樣蹦噠蹦蹦噠蹦，順便管好自己的嘴巴，就很有可能活到150歲。

氯吡格雷，是一種口服的P2Y12受體阻滯劑，

可與阿司匹林聯(lián)合，即雙聯(lián)抗血小板治療，

用于支架植入后的患者，以降低發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

即使采用推薦的雙聯(lián)抗血小板療法，也可能會(huì)發(fā)生不良的心血管事件。

據(jù)推測(cè)，這種現(xiàn)象部分歸因于雙抗治療中的、1種或2種藥物的藥效學(xué)效果不一。

“治療中血小板高反應(yīng)性”患者，被認(rèn)為無(wú)反應(yīng)、低反應(yīng)或抵抗。

幾種定義

抵抗或無(wú)反應(yīng)

對(duì)抗血小板藥物“抵抗”或“無(wú)反應(yīng)”是一種藥效學(xué)現(xiàn)象，表現(xiàn)為：治療后血小板功能與基線相比未出現(xiàn)有臨床意義的改變。

對(duì)抗血小板藥物“抵抗”或“無(wú)反應(yīng)/低反應(yīng)”是一種藥效學(xué)現(xiàn)象，表現(xiàn)為治療后血小板功能與基線相比沒(méi)有顯著降低。

治療中血小板高反應(yīng)性

若氯吡格雷治療期間，對(duì)ADP的血小板反應(yīng)性增高，即“治療中血小板高反應(yīng)性”，提示P2Y12受體(氯吡格雷的作用靶點(diǎn))存在持續(xù)反應(yīng)。

“治療中血小板高反應(yīng)性”是一個(gè)類似概念，表示根據(jù)治療中血小板反應(yīng)性的一次測(cè)定，P2Y12受體(氯吡格雷的作用靶點(diǎn))存在持續(xù)反應(yīng)。

氯吡格雷治療失敗

氯吡格雷治療失敗的最佳定義為：“治療中血小板高反應(yīng)性”患者在氯吡格雷治療期間發(fā)生血栓形成事件/缺血事件。

治療失敗，可能是由患者不依從治療和/或氯吡格雷的抗血小板作用不充分所致。

總的推薦

大多數(shù)研究都發(fā)現(xiàn)，低反應(yīng)/無(wú)反應(yīng)、或“治療中血小板高反應(yīng)性”，與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后血栓形成/缺血事件呈正相關(guān)。

對(duì)于已開始氯吡格雷治療的患者，現(xiàn)有證據(jù)不支持常規(guī)篩查低反應(yīng)/無(wú)反應(yīng)。

對(duì)于既往使用氯吡格雷，且隨后再次發(fā)生心梗或腦梗的患者，尚無(wú)明確的最佳處理方法。

對(duì)于這些患者，建議將氯吡格雷換為更強(qiáng)效的血小板P2Y12受體阻滯劑，而不是采用其他治療策略(Grade 2C)。

補(bǔ)充知識(shí)——ADP受體

P2Y12受體，是可被ADP結(jié)合的、位于血小板表面的、數(shù)量最多的，也是最重要的受體。

血小板有3種不同的ADP受體: P2Y1、P2Y12和P2X1受體。P2X1系配體門控離子通道，P2Y1受體存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，P2Y12受體存在于血小板膜上。

補(bǔ)充知識(shí)——P2Y12受體拮抗劑

P2Y12受體拮抗劑，包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷、坎格雷諾及依諾格雷，可根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)將其分為噻吩吡啶類和非噻吩吡啶類。

氯吡格雷和噻氯匹定

噻氯匹定和氯吡格雷，可抑制離體血小板聚集，在人體中能延長(zhǎng)出血時(shí)間。出血時(shí)間延長(zhǎng)的程度不低于阿司匹林，且噻吩并吡啶類藥物和阿司匹林似乎有協(xié)同作用。

噻氯匹定和氯吡格雷，對(duì)血小板聚集和出血時(shí)間的影響，于首次給藥后24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，但在4～6日后作用才達(dá)到最大。而且，在停用藥物后該作用可持續(xù)4～10日。這可能是由于多次給藥后其半衰期延長(zhǎng)或由于對(duì)血小板產(chǎn)生了不可逆的影響。

一些患者似乎對(duì)氯吡格雷耐藥，這有時(shí)是由P2Y12基因的多態(tài)性導(dǎo)致，但更常見(jiàn)的情況是，CYP450系統(tǒng)可能導(dǎo)致氯吡格雷對(duì)心血管疾病患者的有效性降低，從而增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

另外，同時(shí)使用的華法林，和/或質(zhì)子泵抑制劑，也可影響氯吡格雷的代謝，不過(guò)這些藥物相互作用的臨床意義尚不清楚。

普拉格雷

是第3代具有口服活性的噻吩并吡啶類藥物，該藥也必須經(jīng)CYP450系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為有活性的代謝物。

然而，可抑制氯吡格雷效果的、常見(jiàn)CYP多態(tài)性，對(duì)普拉格雷的活化無(wú)不利影響。

替格瑞洛

不屬于噻吩并吡啶類藥物，但也是一種具有口服活性的P2Y12受體阻滯劑。該藥物無(wú)需代謝轉(zhuǎn)化為活性形式，因此起效更迅速。

替格瑞洛，直接與P2Y12受體結(jié)合，與氯吡格雷相比，該藥能更完全地抑制ADP誘導(dǎo)的持續(xù)性血小板聚集。

坎格瑞洛

是另一種非噻吩并吡啶類的三磷酸腺苷類似物，可阻斷P2Y12受體。

靜脈用坎格瑞洛的優(yōu)勢(shì)，是起效迅速，且在停藥后血小板功能可迅速恢復(fù)。