外感咳嗽主要病機為邪犯于肺,肺氣上逆。肺主氣,司呼吸,其位最高,為五臟之華蓋,肺又開竅于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感之邪,肺為嬌臟,不耐寒熱,邪侵則肺氣不清,失于肅降,迫氣上逆而咳。風(fēng)寒者,肺氣失宣,津液凝滯；風(fēng)熱者,肺氣不清,熱蒸液聚為痰；風(fēng)燥者,燥邪灼津生痰,肺氣失于潤降則發(fā)為咳嗽。

外感邪氣,不管屬寒、屬熱,多影響肺的宣發(fā)功能,氣不得宣,而郁閉于內(nèi),即發(fā)為咳嗽。故治療重在宣,一是以宣驅(qū)散外邪,二是借宣助肺恢復(fù)宣發(fā)功能。因此,外感咳嗽不管久暫多突出“宣”字。在組方遣藥上,對宣與降的側(cè)重,從三個方面考慮:首先應(yīng)注意宣降藥味的比例,其次注意宣降藥物劑量的比例,再次因脾胃是氣機升降的樞紐,還需根據(jù)肺失宣降的程度,酌配升降藥對以及調(diào)理氣機的藥物。

患者，女，58歲，2003 年 7 月 4 日初診。 咳嗽日久，加重 5 d 余。 外感誘發(fā)咳嗽，有痰量少，色白質(zhì)黏，夾有泡沫，晝夜均咳，夜間尤甚，伴咽痛咽癢，兩脅脹痛，咳甚則頭痛，時燒心，腰痛，舌紅少苔，脈數(shù)偏弱。 張老師診為外感咳嗽之風(fēng)邪犯肺證，治以疏風(fēng)宣肺，化痰利咽，方以桑薄清宣湯加減：桑葉 9 g，薄荷 6 g，牛蒡子 6 g，板藍根 9 g，桔梗 6 g，炒枳殼 6 g，前胡 6 g，姜半夏 6 g，紫菀 6 g，川貝母 6 g，炒杏仁 6 g，甘草3 g。 水煎，早晚飯后溫服，日 1 劑。 3 劑后復(fù)診：咽痛癢癥減，仍陣咳有痰，色白，質(zhì)黏有泡沫，咽部如有物阻，時咽痛，舌紅，苔中后部稍厚，脈沉數(shù)弱。 處方：上方加茯苓 9 g，再服 3 劑。 藥后諸癥幾無，已無大礙，調(diào)養(yǎng)一周后，諸癥痊愈。

按：咳嗽一證，是因外感六淫或臟腑內(nèi)傷，影響于肺，而導(dǎo)致的有聲有痰之證。 咳嗽與外邪的侵襲及臟腑功能失調(diào)有關(guān)。 正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“咳嗽不止于肺，亦不離于肺?！笨人灾苯迂?zé)之于肺，肺氣宣降失司為直接原因，故張老師認為治咳之要在于宣降。 外感內(nèi)傷皆可致咳，此例即外感致咳。 患者咳嗽日久，肺脾氣虛，肺氣失宣，痰液不化而晝夜均咳，色白質(zhì)黏，呈泡沫痰，近 5 日新感風(fēng)邪而出現(xiàn)咳嗽加重，咽癢咽痛，頭痛、腰痛、兩脅脹痛皆由咳甚所致，并非肝郁致咳，且脈象中并未有明顯弦象，亦可佐之。 故而處方以桑薄清宣湯加減，桑葉、薄荷疏風(fēng)散邪；牛蒡子、板藍根清熱利咽；桔梗、枳殼宣肺利氣；前胡、紫菀、川貝母化痰止咳；加姜半夏溫肺化飲。 二診之時，患者咳嗽減輕且兼癥已除，故效不更方，加茯苓一味，一則補咳嗽日久損傷之正氣，二則健中焦脾胃以絕生痰之源。 又進 3 劑后，諸癥消除，調(diào)養(yǎng)自愈。 枳殼、桔梗配伍疏散風(fēng)熱，健脾化痰，一升一降，體現(xiàn)出張老師治咳在于宣降的學(xué)術(shù)思想。 本案中，患者兼有脅脹痛及燒心腰痛之癥，極易誤辨為肝郁致咳。 然患者脈象并無弦象，乃因肝肺相關(guān)，肺為氣之司，肝為將軍之官，氣亦為肝之所及，肺氣宣降不利影響到肝之疏泄，且咳嗽日久，牽引胸腹部肌肉，脅痛胸不適較為常見。 據(jù)此可知，診病須分清主次，切莫盲目辨證。

本文節(jié)選自2006年4月第25卷第4期《山東中醫(yī)雜志》之《張珍玉治療外感咳嗽經(jīng)驗；2016 年 2 月第 35 卷第 2 期《山東中醫(yī)雜志》之《張珍玉臨床驗案兩則》。