骨科精讀 | 打不好椎弓根螺釘？你需要的技巧都在這！

James0577 2021-09-27

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椎弓根螺釘置釘技術(shù)發(fā)展簡史

King1948將螺釘用于脊柱內(nèi)固定。

Boucher1959在腰骶椎融合中使用椎弓根螺釘

Roy Camille 等人在1960s-1970s推廣椎弓根釘技術(shù)。

隨后出現(xiàn)了多種椎弓根釘系統(tǒng)的內(nèi)固定器械，此項技術(shù)迅速發(fā)展

安全性及有效得到眾多研究的支持；

美國FDA正式批準該項技術(shù)為經(jīng)典的脊柱后路固定方法之一。

椎弓根相關(guān)解剖

常見的解剖參數(shù)

椎弓根高度（Pedicle Height，PH）：椎弓根上下皮質(zhì)外緣之間最短距離。

椎弓根寬度（Pedicle Width，PW）椎弓根內(nèi)外皮質(zhì)外緣之間最短距離。

椎弓根橫斷面角（Pedicle Transverse Angle，PTA，既f角）：椎弓根軸線與椎體水平面之間的夾角。

椎弓根矢狀面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓根軸線與椎體正中矢狀面之間的夾角。

SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢狀面椎弓根螺釘植入的角度。以與椎體上下終板平行為零度，斜向上終板為正角，斜向下終板為負角。

TSA（Transverse Screw Angle）角：是指水平面椎弓根螺釘植入的角度。其隨著術(shù)者的定位點及外展角度而變化。

椎弓根螺釘置釘技術(shù)

進釘技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵：

進釘點：頸、胸、腰各有不同。

不同學(xué)者使用的定位參數(shù)、進釘點、進釘方向不盡相同；

不同的個體、不同節(jié)段椎弓根存在形態(tài)學(xué)差異；

有關(guān)進釘點選擇的描述只能作為一個供選擇的區(qū)域，而具體的選定必須結(jié)合影像學(xué)觀察分析。

椎弓根螺釘置入一般有三個步驟：

確定進釘點；

把握進釘角度：

—水平面角度（TSA）

—矢狀面角度（SSA）；

深度（椎弓根螺釘?shù)纳疃燃爸睆竭x擇）

C2 椎弓根螺釘進釘點：

C2 樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內(nèi)側(cè)緣外7mm交點處。

方向：矢狀面內(nèi)傾30°，水平面上傾20°

C7椎弓根螺釘進釘點：

C7 側(cè)塊垂直中線與中上1/4水平線交點偏上方。

方向：矢狀面內(nèi)傾40-45°，水平面與終板平行。

C3-C6 椎弓根螺釘進釘點：

C3-C6 側(cè)塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點。

方向：內(nèi)傾40-45°，水平面與終板平行。

頸椎側(cè)塊：C1 頸椎側(cè)塊螺釘進釘技術(shù)

寰椎的進針點和樞椎在一個縱線上；

樞椎側(cè)塊的垂直平分線，向上延長與寰椎后弓交點為進針點。

方向：向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平行（10°）

頸椎側(cè)塊螺釘進釘技術(shù)：

Roy-Camille技術(shù)

進針點：側(cè)塊中點

方向：由后內(nèi)側(cè)指向前外側(cè)，向外側(cè)與矢狀面成10°夾角。

Magerl技術(shù)

進針點：側(cè)塊中點內(nèi)上1-2mm處

方向：向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平行（30-40°）

向外側(cè)與矢狀面成25°夾角。

胸椎骨性標志

胸椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)

胸椎椎弓根螺釘進釘點：

Magerl和Roy Camille以橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。

Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。

復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。

胸椎椎弓根螺釘進釘角度

從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10～20°的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈0～10°的內(nèi)傾夾角。

而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30～40°內(nèi)傾夾角，T3～T11呈20～25°，T12呈10°。水平面應(yīng)與上下終板平行。

胸椎椎弓根螺釘進釘點

胸椎椎弓根螺釘直徑選擇

T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，

T6～T10需4．0—4．5mm，

T11、T12需5．5mm。

胸椎椎弓根螺釘深度選擇

螺釘一般選擇35-40mm長度。

腰椎椎弓根螺釘進釘點

1、人字嵴頂點（上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突嵴與峽部嵴會合點）進針法，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），定位咬掉副突

2、交點法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點，或者上關(guān)節(jié)突外緣，

3、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。

腰椎椎弓根螺釘進釘角度

L1-L3有5-10°的內(nèi)傾，L4-L5有10-15°的內(nèi)傾。

L1-L4水平面應(yīng)與上下終板平行，L5有10°的夾角。

腰椎選螺釘

L1～L5需螺釘直徑6．5mm， 40-45mm螺釘。

骶椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)

骶椎椎弓根螺釘進釘點

上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點；

骶椎椎弓根螺釘進釘角度

內(nèi)傾10-15°，頭傾25-30°，瞄向骶骨岬，進入軟骨下骨。

骶椎選螺釘

螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm。

骶骨椎弓根進釘點：位于兩條線的交點上，垂線骨上關(guān)節(jié)突外緣的切線，水平線系該上關(guān)節(jié)突下緣的切線，螺釘向中線傾斜，并瞄向骶骨岬的前角。我們推薦骶骨進釘點為：將L5下關(guān)節(jié)突的下部分鑿掉，并剝離肌肉，顯露骶外側(cè)溝，以確定骶骨冀的部位，將骶骨雙側(cè)關(guān)節(jié)突看做是一個表盤，左側(cè)在7點，右側(cè)在5點處進針，進針方向向內(nèi)傾斜10-15度，向頭端斜30度左右，這樣既可以使螺釘進入骶骨側(cè)塊，又不致釘尾過度傾斜而導(dǎo)致安放鋼板困難。

椎弓根螺釘置釘步驟

1、常規(guī)入路暴露

2、尖嘴鉗咬一下進針點的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進針點

3、開路錐→探針探→攻絲攻→探針探→進釘→ 透視

4、固定釘棒系統(tǒng)

注意事項

1、術(shù)前一定要有清晰、完整的影像學(xué)資料。

2、進釘點要準確。

3、確定好大致方向后，適當用力謹慎開路。

4、寧外勿內(nèi)，寧上勿下；旋轉(zhuǎn)為主，前進為輔；邊進邊探，見硬就停，及時調(diào)整，僅用指力，切忌強擰。