經皮椎體成形術（PVP）開始于 20 世紀 80 年代，而經皮椎體后凸成形術（PKP）隨后發(fā)展起來，目前這 2 種技術被廣泛應用于治療的骨質疏松、轉移瘤等各種原因引起的椎體壓縮性骨折。主要應用于各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折，包括：- 椎體骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛與椎體壓縮破壞明顯者）、侵襲性椎體血管瘤；
- 椎體轉移瘤姑息性單純應用 PVP 治療（疼痛癥狀明顯，化療或放療后不能緩解疼痛，或骨質破壞造成椎體不穩(wěn)者，不能耐受手術切除重建或無手術切除適應證者）或開放手術中病椎無法切除者后路椎弓根釘固定后聯(lián)合同時對病椎行 PVP。
- 無癥狀的穩(wěn)定性或陳舊性椎體壓縮性骨折（不主張預防性 PVP）；
- 椎體完全塌陷呈扁平椎，穿刺困難或骨水泥無法充填起效者，需根據(jù)具體情況決定；
- 椎體骨皮質破壞范圍過大，尤其是椎體后緣骨皮質不完整或完全破壞者，骨水泥易向椎管遺漏，應謹慎使用；
- 極度衰弱和不能忍受手術者，尤其是多個椎體壓縮性骨折；
- 既往曾接受 PVP 治療效果不佳者（需與患者加強溝通）。
兩者均能確切緩解患者的疼痛癥狀,骨質疏松性椎體壓縮性骨折疼痛緩解率超過 90%,而腫瘤性椎體病變疼痛緩解率也在 75%-90% 之間。PVP 操作相對簡單,手術時間短,無需球囊擴張操作,術者和患者 X 線暴露時間少,穿刺相關的并發(fā)癥相對較低,但需要在高壓力的條件下向無空間的椎體內注射稀薄的骨水泥,其骨水泥滲漏的發(fā)生率更高。PKP 通過球囊在椎體內擴張產生空腔,低壓力下向椎體空腔內注射黏稠度較高的骨水泥,骨水泥滲漏發(fā)生率明顯減少,即使?jié)B漏也較局限,其安全性較 PVP 大大提高,尤其是對于椎體后壁破損不完整的病例。PVP 費用較低,PKP 球囊擴張器價格昂貴,患者經濟負擔重,這在多椎體同時進行椎體成形時尤為突出,大多數(shù)球囊最多只能應用于 1-2 個節(jié)段椎體。PVP 骨水泥分布相對均勻,而 PKP 骨水泥分布局限于球囊擴張形成的空腔處,這種不同的分布鎮(zhèn)痛效果以及生物力學改變孰優(yōu)孰劣尚難確定。如果病例選擇適當,嚴格規(guī)范操作技術，PVP 目前仍為一種安全、有效且經濟的治療方法,對于經濟條件許可的患者,尤其是椎體后壁破損不完整、后凸畸形明顯者,可優(yōu)先選擇 PKP。1.骨水泥滲漏，最常見的并發(fā)癥，與操作技術、骨水泥注射量密切相關,有研究表明骨水泥注射量與外滲發(fā)生率成正相關,因此應嚴格控制骨水泥注射量,一般為胸椎 3~4mL、腰椎 5-6mL。不論是 PVP 還是 PKP，骨水泥注射量與其止痛效果并不相關。術中透視如發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散接近椎體后壁,或發(fā)現(xiàn)骨水泥已外滲于椎管內、椎管外或椎間隙等處時,應立即停止注射。2.肋骨、橫突骨折，常與穿刺操作時過度用力有關,這類患者多存在全身骨骼嚴重的骨質疏松。3.神經根炎與局部炎癥反應，神經根炎由于外滲骨水泥壓迫與刺激神經所,可經對癥治療后癥狀消失。局部炎癥反應是由于骨水泥注射量較多時,骨水泥聚合反應發(fā)熱所致,可應用非甾體抗炎藥對癥治療。4.脊髓壓迫，PVP 與 PKP 術中發(fā)生椎管內骨水泥滲漏并不一定會產生臨床癥狀,盡管有時滲漏較嚴重，部分病例可于術后 3-6 個月發(fā)生遲發(fā)性脊髓壓迫癥狀，一旦出現(xiàn)應及時手術減壓。5. 肺栓塞，最為嚴重的并發(fā)癥,避免骨水泥椎體靜脈內滲漏是預防肺栓塞的關鍵。在注射骨水泥之前可行椎體靜脈造影以確定針尖位置是否進入椎體靜脈,但這在臨床操作中并無實際意義。因為即使是造影確定針尖位置未進入椎體靜脈也不能完全避免肺栓塞發(fā)生,還存在其他諸多因素,包括病例選擇、骨水泥注入量與速度等。術前應行 X 線正側位及 MRI 檢查,MRI 通常可鑒別骨折椎體為陳舊性還是新發(fā)骨折,需要注意排除原發(fā)性與轉移性腫瘤。可選擇骨折后 1 周內或更長時間后手術,視病變椎體穩(wěn)定性、患者癥狀以及保守治療效果決定是否手術。術中應使用 G 形臂或 C 形臂 ⅹ 線機監(jiān)測下進行操作,也有報道采用 CT 結合Ⅹ線透視引導下進行PVP手術。穿刺過程中,Ⅹ 線透視應良好顯示椎體標準正側位相,并確定椎體后緣、下緣或上緣不能為雙線影,事實上由于骨折椎體常常為不對稱與不均勻壓縮,因此骨折椎體透視常?？梢婋p線影,尤其是上下終板,故建議采用鄰近椎體透視作為參考。由于椎弓根具有一定的內聚角度,常規(guī)標準正位透視椎弓根卵圓形影并非其縱軸徑的真正顯影，也有釆用傾斜 10°~20°前位像法進行透視,從而獲得椎弓根縱軸管狀徑的透視影。術者需熟悉穿刺節(jié)段局部解剖,了解如穿刺不當可能會造成的后果與組織損傷,主要是切勿過于靠內進入椎管或過深而損傷脊髓神經根或椎體前方血管。同時需熟知椎弓根的三維結構,需具有良好的三維空間感,以利于穿刺操作時掌握正確的方向。胸椎可采用經椎弓根途徑或椎弓根旁路徑即經肋骨-椎弓根間隙途徑,腰椎則可采用經椎弓根或后外側路徑穿刺。胸、腰椎穿刺針使用10~14G穿刺針,經椎弓根路徑穿刺正位透視入針點位于椎術者必須熟知穿刺偏內或偏外時透視影像學表現(xiàn),一旦出現(xiàn)應及時調整內聚角度。當側位透視針尖位于椎弓根縱徑中部、但正位透視已到達椎弓根卵圓形影內緣,此時表明穿刺偏內，繼續(xù)沿此方向穿刺,則當最后側位透視針尖位于椎體中部,正位透視已到達中線處,則穿刺針可能穿過椎弓根內壁甚至進入椎管內從而造成神經根、脊髓損傷，反之一旦穿刺偏外,與標準穿刺相比較,其正側位透視同樣表現(xiàn)穿刺針進度不一致。經椎弓根外路徑穿刺正位透視入針點位于椎弓根卵圓形影10點鐘(左側)或2點鐘(右側)外側2mm處體穿刺操作過程與經椎弓根路徑相似,需要記住的是,由于穿刺點靠外,內聚角度更大,只有當測仁透視針尖位于椎體中部時,正位透視才能到達椎弓根卵圓形影內緣,否則就偏內。如術者熟悉經椎弓根路徑穿刺,只需簡單記住,相比前者,經椎弓根外穿刺針尖通過椎弓根過程側位透視必須滯后于正位透視。穿針處位置高低決定側位頭傾角度與路徑方向,如采用椎弓根高位入針處穿刺,則側位路徑方向為入處與椎體前部下半處連線;如采用椎弓根中間入針處穿刺,則沿著椎弓根與椎體中軸線穿刺即可。對于部分骨質較硬者,穿入骨皮質時可用骨錘輕輕敲擊穿刺針尾端使其平穩(wěn)、椎弓根軸徑松質骨內,避免方向改變,不論是何種穿刺路徑,最后都是將穿刺針尖抵達側位透視下椎體中前1/3處的理想位置。持續(xù)側位透視監(jiān)測下,將骨水泥緩慢注射入椎體,如骨水泥影到達椎體后壁或出現(xiàn)外滲時立即停止注射。研究表明,低壓下緩慢注入高黏稠度的骨水泥是減少骨水泥外滲的有效方法,需等骨水泥稍凝固后拔針,過早容易將骨水泥帶出,遺留于針道內造成偽影;過晚則由于水泥已完全凝固造成拔針困難,一般在注射完畢后 3min 左右。有學者主張選擇雙側椎弓根穿刺,其目的是為了能使骨水泥能對稱均勻分布于整個椎體內,或當單側穿刺注入骨水泥后對側充填欠佳時進行對側穿刺補充注入,但這同時也增加了手術損傷的發(fā)生率。也有學者建議以下情況應選擇單側椎弓根穿刺:病變椎體塌陷程度不重、骨折局限在一側椎體,可采用病變側穿刺;病變椎體一側塌陷嚴重,從塌陷側進針困難,則采用對側進針;病變椎體呈均勻性塌陷,塌陷程度不低于原椎體高度的1/2,可采用任何一側穿刺進針。對于絕大多數(shù)的椎體壓縮性骨折可通過單側穿刺注入骨水泥獲得良好的療效,尤其是術前MRI顯示骨折椎體內存在裂隙空間,單側路徑注入的骨水泥后可通過彌散填充整個裂隙空間，從而有效地達到填充增強的治療目的。單側穿刺相比雙側穿刺具有操作簡單、節(jié)省時間與費用、創(chuàng)傷更小的優(yōu)點。后凸成形術由于對壓縮骨折椎體存在復位作用,有可能產生復位不佳、復位過程產生新骨折等并發(fā)癥。
對椎體后緣有破壞缺損、椎體崩裂、終板破裂或者特殊部位的椎體壓縮骨折,準確選擇穿刺點和穿刺路徑,術中做到一針到位,避免反復穿刺,建議在確定入針應更多地采用透視,避免盲目穿刺形成假道而造成進一步操作困難。PKP 是通過壓力注射系統(tǒng)加壓注射完成的,術者通過調整壓力大小來控制球囊的膨脹程度,球囊應緩慢擴張,球囊終止擴張的指征包括:椎體高度恢復至正常,椎體高度雖無恢復但球囊擴張至終板,球囊接觸到椎體一側骨皮質,擴張時球囊壓力不再降低,已達到球囊的最大容量或最大壓力。與PVP一樣,注入骨水泥量要適度,注入的越多只能是意味著并發(fā)癥發(fā)生率越高,關鍵在于骨水泥分布應盡量均勻,在注射骨水泥時應變換透視投照角度以嚴密PKP 擴張時,壓縮椎體內骨質疏松的骨小梁骨折會影響其復位程度,骨折處嵌插穩(wěn)定、陳舊骨折分愈合影響其復位,體位復位可能有助于傷椎復位。
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