郭  靜¹，孫建華¹，陳  璐¹，耿  昊¹，楊國輝²，沈蓉蓉³，丁  敏⁴，陸  瑾⁵，劉  煉⁶，方向東⁷，裴麗霞¹

（¹南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科；²沭陽縣中醫(yī)院；³南通市中醫(yī)院；⁴無錫市中醫(yī)醫(yī)院；⁵南京市中醫(yī)院；⁶鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院；⁷昆山市中醫(yī)院）

（1）診斷標準

參照IBS的羅馬Ⅲ診斷標準。反復發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3d，伴有以下2項或2項以上：

①排便后癥狀改善；

②發(fā)作時伴有排便頻率的改變；

③發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。IBS-C同時符合Bristol糞便性狀量表中至少25%的排便為硬便或干球便，松散（糊狀）便或水樣便＜25%；IBS-D同時符合至少25%的排便為松散（糊狀）便或水樣便，硬便或干球便＜25%。

（2）納入標準

①符合IBS-C或IBS-D診斷標準

②年齡18~70歲

③病程＞6個月

④基線期IBS癥狀嚴重程度（IBS-SSS）總積分≥75分

⑤自愿參與試驗，并簽署知情同意書

（3）排除標準

①有腸道器質(zhì)性病變，或有影響消化道動力的全身疾病

②合并有嚴重原發(fā)性疾病

③有腹部或直腸肛門手術(shù)史

④經(jīng)常服用影響胃腸動力或者改變腸道功能的藥物或制劑

⑤妊娠期、哺乳期、產(chǎn)后≤12個月

⑥同時采用其他治療或服用其他藥物，影響療效或安全性判斷

⑦安裝心臟起搏器，金屬過敏或嚴重懼針

⑧近2周內(nèi)使用過治療IBS的藥物，近3個月曾接受針對IBS的針灸治療

⑨正在參與其他課題

本試驗采用中心化隨機分組的方法，將IBS分型作為分層因素，按照2∶1的比例將患者隨機分為針刺組和西藥組，IBS-C患者接受聚乙二醇治療，IBS-D患者接受匹維溴銨治療。由SAS9.4軟件進行動態(tài)區(qū)組隨機并生成隨機數(shù)字，按順序裝入寫有編碼的不透光密封信封內(nèi)，醫(yī)師按照順序取得對應(yīng)信封，依據(jù)相應(yīng)的治療方案進行治療。在試驗過程中指標評定人員、數(shù)據(jù)管理者和數(shù)據(jù)分析人員均不知曉分組情況。

（1）針刺組

采用“調(diào)神健脾”法針刺治療。

取穴：百會、印堂、天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖。

操作：患者取仰臥位。選用0.30mm×40mm一次性無菌針灸針，百會向后平刺15~20mm，印堂提捏皮膚向下平刺8～13mm，天樞直刺25~38mm，以局部感覺酸麻重脹和（或）腹部穴針感向四周放射為佳；上巨虛、足三里及三陰交均直刺25mm，局部有酸脹感即停止捻轉(zhuǎn)；太沖直刺15mm，局部有脹痛感即停止捻轉(zhuǎn)。太沖施以瀉法，足三里及三陰交施以補法，余穴均平補平瀉；得氣后每隔10min行針1次，留針30min。隔日1次，每周3次，治療6周，共計18次。

（2）西藥組

IBS-C患者口服聚乙二醇4000散，每次20g，每日1次；IBS-D患者口服匹維溴銨片，每次1片，每日3次，均治療6周。

主要結(jié)局指標為治療6周IBS-SSS總積分，次要結(jié)局指標為治療2周、治療4周、隨訪12周IBS-SSS總積分及治療6周、隨訪12周IBS生活質(zhì)量（IBS-QOL）總分。

兩組IBS-C患者治療2、4、6周及隨訪12周IBS-SSS總積分均較基線期降低（P＜0.01）；IBS-C針刺組隨訪12周IBS-SSS總積分低于聚乙二醇組（P＜0.05）。兩組IBS-D患者治療2、4、6周及隨訪12周IBS-SSS總積分均較基線期降低（P＜0.01）；IBS-D針刺組治療2、4、6周及隨訪12周IBS-SSS總積分均低于匹維溴銨組（P＜0.05）。兩組IBS-C患者治療6周及隨訪12周IBS-QOL總分均較基線期升高（P＜0.01）。兩組IBS-D患者治療6周及隨訪12周IBS-QOL總分均較基線期升高（P＜0.01）；IBS-D針刺組隨訪12周IBS-QOL總分高于匹維溴銨組（P＜0.05）。

IBS-C、IBS-D是IBS的兩個重要分型，分別占IBS發(fā)病率的20.0%、27.8%。IBS-C的發(fā)病率低于IBS-D，故本研究中納入的IBS-C患者例數(shù)少于IBS-D患者可以得到解釋。

緩瀉藥、解痙藥以及止瀉藥是IBS的一線用藥。2014年美國胃腸病學會制定的《腸易激綜合征藥物治療指南》寫明聚乙二醇對緩解IBS-C便秘癥狀有效，且具有不良反應(yīng)少及費用低的特點。2015年更新的《世界胃腸組織全球IBS指南》推薦匹維溴銨等解痙藥作為短暫緩解IBS-D癥狀的一線藥物。故選擇聚乙二醇、匹維溴銨作為陽性藥物對照。

腦-腸互動異常是IBS重要的發(fā)病機制，情志失調(diào)是IBS主要的發(fā)病誘因，肝郁脾虛是IBS的重要病機，故采用“調(diào)神健脾”法針刺，穴取百會、印堂、太沖，旨在調(diào)神安神、疏肝理氣；天樞、上巨虛、足三里、三陰交，功在健脾助運、通調(diào)胃腸。本研究結(jié)果顯示，“調(diào)神健脾”法針刺對IBS-C、IBS-D均有一定的療效；在IBS-C患者中，針刺療效與陽性藥物聚乙二醇相當；在IBS-D患者中，針刺療效優(yōu)于匹維溴銨。相同穴組對便秘型和腹瀉型IBS均有調(diào)節(jié)作用，體現(xiàn)了針刺的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)。

朱兵認為針灸雙向調(diào)節(jié)的根本在于針灸對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。針灸以調(diào)節(jié)陰陽為核心，治療以“調(diào)虛實、平陰陽”為本，誘導“自穩(wěn)態(tài)”系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)能力，逆轉(zhuǎn)機體失衡狀態(tài)，達到“陰平陽秘、精神乃治”。交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)相互拮抗很好地體現(xiàn)了陰陽的功能狀態(tài)?！皢卧ā保ń?jié)段）、“集元穴”（遠節(jié)段）可以反映軀體信息傳入和內(nèi)臟功能之間的關(guān)系。單元穴在交感神經(jīng)作用下發(fā)揮抑制作用；集元穴在副交感神經(jīng)參與下發(fā)揮促進作用。如“天樞”作為小腸的單元穴發(fā)揮抑制作用，改善腹瀉癥狀；作為大腸的集元穴發(fā)揮促進作用，加快結(jié)腸運動。潘衛(wèi)星基于眾多學者的研究基礎(chǔ)，提出針刺雙向調(diào)節(jié)的可能機制：刺激不同類型的外周神經(jīng)纖維可產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)效應(yīng)；針刺可能通過激活中樞適應(yīng)性控制機制調(diào)節(jié)各生理系統(tǒng)的負反饋功能而表現(xiàn)出雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)；外周與中樞機制可能均存在，在某種情況下以其中一種為主導。

隨訪12周，IBS-C及IBS-D患者針刺組IBS-SSS總積分均低于聚乙二醇組、匹維溴銨組，表明針刺的長期療效優(yōu)于西藥。MacPherson等研究表明針刺治療IBS較單純常規(guī)護理具有一定的優(yōu)勢，且該療效可以持續(xù)12個月。該團隊進一步延長隨訪時間，針刺療效在隨訪2年時仍有體現(xiàn)。IBS-SSS總積分在針刺治療結(jié)束3~24個月之間基本保持不變，表明針刺的療效并非是安慰劑效應(yīng)。

來源：郭靜,孫建華,陳璐,耿昊,楊國輝,沈蓉蓉,丁敏,陸瑾,劉煉,方向東,裴麗霞.針刺雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)——“調(diào)神健脾”法針刺治療腸易激綜合征多中心隨機對照試驗亞組分析[J].中國針灸,2021,41(8):845-850.