65 歲以上的人群是我國(guó)人口中增長(zhǎng)最快的部分, 目前將近 50% 的癌癥患者和 70% 因癌癥死亡的患者發(fā)病年齡都 ≥ 65 歲。
老年晚期腫瘤患者與青年患者的治療原則基本一致，但就個(gè)體判斷時(shí)，需要結(jié)合老年晚期腫瘤患者的預(yù)期壽命，兼顧年齡相關(guān)的器官功能衰減狀況以及可能的內(nèi)科并發(fā)癥，高度關(guān)注化療相關(guān)毒性以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。值得注意的是，大家面對(duì)老年晚期腫瘤患者的化療獲益問(wèn)題時(shí)，往往被年齡局限思維，事實(shí)上，年齡并不能反映臟器功能儲(chǔ)備的衰退，能否通過(guò)化療獲益最終取決于體能狀況、并發(fā)癥的多少以及器官功能狀態(tài)。通過(guò)體能狀態(tài)評(píng)估，可以了解癌癥患者生理功能儲(chǔ)備和功能狀態(tài)。最常用的方法就是體能狀態(tài)評(píng)分。最通用的包括 Karnofsky（KPS）與 ECOG 評(píng)分兩種。
表 1 KPS 體能狀態(tài)評(píng)分（作者提供）
表 2 ECOG 體能狀態(tài)評(píng)分（作者提供）
1. 日常生活活動(dòng)評(píng)估：使用日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）量表可以對(duì)老齡患者的功能狀態(tài)進(jìn)行更加全面的評(píng)估。ADL 指的是基本生活所必需的技能，包括吃飯、梳洗、移位、如廁。IADL 指的是在社區(qū)中獨(dú)立生存所需的技能，包括購(gòu)物、理財(cái)、持家、做飯和服藥。2. 綜合性老年評(píng)估：ADL 和 IADL 量表評(píng)估功能狀態(tài)是綜合性老年評(píng)估 (CGA) 的一部分，老年科醫(yī)師以之鑒別不良事件（跌倒、住院和死亡）高危的體弱老齡患者。綜合性老年評(píng)估（CGA）有助于老年癌癥患者治療決策的制訂。
表 3 CGA 綜合性老年評(píng)估（作者提供）
3. 按照對(duì)身體功能的評(píng)估指導(dǎo)治療決策：目前的共識(shí)是體弱的老年患者如果有顯著的功能障礙，或者 ECOG PS 為 3～4，應(yīng)該采用姑息措施支持，目標(biāo)是維持生活質(zhì)量。另一種共識(shí)是體能良好，身體健康沒(méi)有并發(fā)癥的老年患者應(yīng)該接受和年輕人一樣的治療方案。而身體功能介于兩者之間的老齡患者，治療需要根據(jù)患者意愿進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。(1) 吸收：腸黏膜萎縮、胃腸動(dòng)力減弱、內(nèi)臟血流和消化酶分泌減少都會(huì)造成老年人藥物吸收率下降。雖然卡培他濱和替莫唑胺等口服藥物的吸收會(huì)受影響，但一般不需要?jiǎng)┝空{(diào)整。(2) 分布：藥物分布受身體構(gòu)成的影響。老年人脂肪成分占體重的比例從大約 15% 翻倍增加到 30%，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分減少。這些變化提高了極性藥物的血藥峰濃度，降低了脂溶性藥物的峰濃度但延長(zhǎng)其半衰期。且隨著年齡的增長(zhǎng)，常伴隨血白蛋白和紅細(xì)胞濃度的下降，這會(huì)影響與血漿白蛋白和紅細(xì)胞結(jié)合的藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，但一般不需要調(diào)整藥物劑量。（1）腎臟：腎臟功能隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降, 相當(dāng)一部分老年人肌酐清除率 <0m/(min:173m3 體表面積)。腎功能不全會(huì)造成血液中化療藥峰濃度更高, 作用時(shí)間更長(zhǎng)，加重需要腎臟排泄的藥物的毒性 (例如甲氨蝶呤、順鉑)。血肌酐對(duì)于老齡患者并不能可靠地反映腎功能。有 Cocker 公式用于計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率:Cr = [(140-年齡)x 體重 (kg)]/[0.88xscr(moL)]，女性按計(jì)算結(jié)果 x 0.85。患者腎功能儲(chǔ)備下降, 如有容量不足會(huì)造成腎功能大幅下降，對(duì)發(fā)生化療相關(guān)性嘔吐或腹瀉的患者必須充分補(bǔ)液。骨髓儲(chǔ)備下降，發(fā)生重度以及持續(xù)性化療相關(guān)血細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，必要時(shí)需降低劑量或推遲給藥, 并使用造血生長(zhǎng)因子。（2）肝臟：肝臟有兩個(gè)主要階段對(duì)藥物進(jìn)行解毒和排泄。第一階段由細(xì)胞色素 P50 酶對(duì)藥物進(jìn)行降解，結(jié)合極性基團(tuán)。第二階段為藥物或其代謝產(chǎn)物耦聯(lián)一個(gè)更大的水溶性極性基團(tuán)，比如葡萄糖醛酸，將這些極性化合物經(jīng)膽汁或腎臟排泄。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝臟血流和血容量下降，藥物代謝與清除變緩，從而提高血藥濃度并延長(zhǎng)藥物在血液中的殘留時(shí)間。肝轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷大或是有長(zhǎng)期大量飲酒或病毒性肝炎、肝硬化等并發(fā)癥的情況下，肝功能失代償風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。（3）心臟：心臟缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，瓣膜功能異常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加，室壁順應(yīng)性下降。使用蒽環(huán)類(lèi)等心臟毒性藥物時(shí)發(fā)生心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。
老齡患者，特別是 75 歲以上者，通常都有多種內(nèi)科并發(fā)癥，對(duì)于因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)期壽命不足一年者，化療的風(fēng)險(xiǎn)常常超過(guò)獲益。此類(lèi)患者應(yīng)該接受支持治療, 主要目的在于緩解癥狀。目前對(duì)于并發(fā)癥的評(píng)價(jià)有多種工具，常用的有 Charon 慢性并發(fā)癥指數(shù)。
表 4 Charon 慢性并發(fā)癥指數(shù)（作者提供）
有胸腹腔積液的患者使用甲氨蝶呤需特別謹(jǐn)慎。藥物會(huì)在第三間隙液體中積聚, 緩慢分布到血液中，增加全身暴露量和毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。老年人隱匿的基礎(chǔ)心臟病多，因蒽環(huán)類(lèi)藥物發(fā)生心功能衰竭或因 5-Fu 發(fā)生冠脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)都較高。老年人合并使用多種藥物，增加了藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。特別是經(jīng)細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)代謝的藥物。抑制細(xì)胞色素 P450 酶（尤其是 CY3A4）的藥物可能通過(guò)減少化療藥物向無(wú)毒性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化并增加向毒性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化而增加毒性。另一方面，誘導(dǎo) P450 酶途徑的藥物（地塞米松抗驚藥、乙醇）會(huì)通過(guò)增加活性藥物的代謝而降低療效。
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