三、里部病辯證

一、陽明病

二、太陰病

三、部證

四、合病、合證

3、茯苓桂枝白術甘草湯證

67、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

“若下”下，《玉函>有“若發(fā)汗”三字?！睹}經(jīng)》、《千金翼》，并云“傷寒發(fā)汗吐下后”。

尤怡《傷寒貫珠集》云：此傷寒邪解而飲發(fā)之證。飲停于中則滿，逆于上則氣沖而頭眩，入于經(jīng)則身振振而動搖(案：振搖因陽虛，非因飲入于經(jīng)”?！督饏T》云：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊。又云：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。又云：其人振振身瞤劇，必有伏飲，是也。發(fā)汗則動經(jīng)者，無邪可發(fā)，而反動其經(jīng)氣，故與茯苓、白術，以蠲飲氣，桂枝、甘草，以生陽氣。所謂病痰飲者，當以溫藥和之也。

丹波氏云：逆滿者，上虛而氣逆不降，以為中滿。氣上沖胸者，時時氣撞搶于胸脅間也。二證遞別。

元堅云：此條止脈沉緊，即此湯所主。是若吐、若下，胃虛飲動致之。倘更發(fā)汗，傷其表陽，則變?yōu)閯咏?jīng)，而身振振搖，是與身瞤動，振振欲擗地（八十五條——82條真武湯證）相同，即真武所主也。蓋此當為兩截看，稍與倒裝法類似。其方專取利水以健胃，與甘棗湯有小異。甘棗湯，其病輕，而飲停下焦者也。術甘湯，其病重，而飲停中焦者也。

淵雷案：

尤氏及二丹波之說并是也。尤所謂飲，其病非一。于此則指慢性胃炎之蓄水，由所飲湯水之不下降，與胃壁所泌之過量黏液，相合而成，故《金匱》以本方治痰飲。彼自然而發(fā)，此因新病乍愈，正虛而發(fā)，其病證、藥法則一也。心下指胃，胃有蓄水，故自覺滿悶，按之亦能得其滿狀。胃腸本以下降為職，不下降而停蓄，若上泛，皆為逆，故曰逆滿。氣上沖胸，即蓄水上泛所致。胃病易發(fā)腦證，起動則蓄水震蕩，故頭眩。沉緊與弦，則水飲之常脈也。

四句為苓桂術甘本證，下二句為誤治之變，屬真武湯證，乃插入之筆也。水飲屬寒，本宜溫藥和之（語出《金匱》），若更發(fā)汗，則益虛其陽，而頭眩者變?yōu)檎駬u，頭重腳輕，欲仆地也。動經(jīng)字，論中他無所見，疑出后人沾注，解之者以為傷動經(jīng)脈云。

茯苓桂枝白術甘草湯方

茯苓(四兩），桂枝(三兩，去皮），白術、甘草(各二兩，炙）。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

白術，《金匱》及《玉函》作三兩。三服下，《玉函》有“小便即利”四字。

《方極》云：苓桂術甘湯，治心下悸，上沖，起則頭眩，小水不利者。

《方機》云：苓桂術甘湯，治心下逆滿，起則頭眩者，兼用應鐘或紫圓。眼痛生赤脈，不能開者，兼用應鐘或紫圓。耳聾，沖逆甚，頭眩者，兼用應鐘及七寶。

《類聚方廣義》云：苓桂術甘湯，治飲家眼目生云翳，昏暗疼痛，上沖頭眩，瞼腫，眵淚多者，加芣苢，尤有奇效，當以心胸動悸，胸脅支滿，心下逆滿等證為目的。治雀目證，亦有奇效。

淵雷案：

慢性胃病，世間最多，不必皆有蓄水。其有蓄水者，大半為苓桂術甘證，故本方之應用極多。胃水常引發(fā)目疾，赤痛而多眵淚，本方加車前子，奇效。時醫(yī)治目疾，但曉寒涼滋潤，桂之溫，術之燥，皆視為禁藥，于是經(jīng)久不得愈，而世俗有眼百帖之口號矣。

《建殊錄》云：僧某者，請診治曰：貧道眼目非有外障礙明，然但望物不能久視，或強之，則無方圓大小，須臾漸殺，最后如錐芒輒射目中，則痛不可忍，如此者凡三年。先生為診之，上氣煩熱，體肉瞤動，為桂苓術甘湯及芎黃散服之，數(shù)十日，其視稍真，無復錐芒（下文用小柴胡湯）。

又云：服部久左衛(wèi)門女，初患頭瘡，瘳后兩目生翳，卒以失明。召先生，求診治。先生診之，上逆、心煩，有時小便不快利，為苓桂術甘湯及芎黃散雜進，時以紫圓攻之，障翳稍退，左目復明。于是其族或以為古方家多用峻藥，雖障翳退，恐至有不諱也，久左衛(wèi)門亦然其言，大懼之，乃謝罷，更召他醫(yī)，服緩補之劑。久之，更復生翳，漠漠不能見。于是久左衛(wèi)門復謁曰：向我女賴先生之庇，一目復明，而惑人閑阻，遂復失明，今甚悔之，幸再治之，先生之惠也。請甚懇，先生因復診之，乃服前方數(shù)月，兩目復明。

又云：良山和尚，年七十余，其耳聵者數(shù)年，嘗聞先生之論，百疾生于一毒也，深服其理，因來求診治。先生診之，心胸微煩，上氣殊甚，作苓桂術甘湯及芎黃散服之，數(shù)月而末見其效，乃謝罷。居數(shù)日，復謁曰：謝先生來，頗得通聽，意者上焦毒頗盡邪。先生診之曰：未也，設再服湯液，當復不能聽，然后更得能聽，其毒信盡也。因復服前方數(shù)月，果如先生之言。湯本氏云：以上數(shù)證，東洞翁俱兼用芎黃散，余則自信黃解丸(黃連、黃芩、大黃、梔子。一方無大黃有黃柏）為優(yōu)。

又云：丸龜侯臣，勝田八九郎女弟，患痿癖，諸治無效。先生診之，體肉瞤動，上氣殊甚，為苓桂術甘湯飲之。須臾，坐尿二十四行，乃忽然起居。

淵雷案：

本論云，“氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿”（一百六十七條——160條），說者多以為苓桂術甘湯證，東洞蓋本此以為治也。

《成績錄》云：攝南某氏妻，郁冒上逆，居恒善驚，聞足音跫然，則驚悸怵惕，以故不欲見人，常獨臥深閨。是家給富，家人咸敷氈以步，俾莫席音。攝養(yǎng)修治，無所不到，一不見寸效，荏苒在寐者，數(shù)年。于是請先生，先生與以苓桂術甘湯，積年之疴，以漸而愈。湯本氏云：此病乃重癥癔病（即《金匱》之臟躁）也。

《生生堂治驗》云：一男子腰痛，大便每下血合余，面色鮮明，立則昏眩，先生處茯苓桂枝白術甘草加五靈脂湯，頓愈。

《橘窗書影》云：下總國小見川西云寺，臍下動悸，時時迫于心下，眩冒卒倒，頭中常如戴大石，上盛下虛，不得健步，盡國中之醫(yī)手而無效。出于都下，乞治于余。余與苓桂術甘湯，兼用妙香散，服之數(shù)旬，積年之疴，脫然而愈。