王彥剛以青蒿鱉甲湯合清骨散加減治療背熱經(jīng)驗(yàn)

背熱是指背部感覺(jué)發(fā)熱的一種癥狀，后世稱胸背熱，項(xiàng)背熱[1]?！夺t(yī)學(xué)入門》則稱背熱。王彥剛教授從事中醫(yī)臨床工作近30年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授認(rèn)為腎陰虛為背熱的核心病機(jī)，病位在腎，與肺、脾兩臟關(guān)系密切，病性屬虛實(shí)夾雜，在腎陰虛的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)外感風(fēng)邪、肺部郁火、脾胃濕熱、氣滯血瘀等兼雜病機(jī)，王教授在臨床治療中常四診合參，辨證施治，屢獲良效，現(xiàn)將其治療背熱經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

背熱產(chǎn)生的根本原因

王教授認(rèn)為，背熱產(chǎn)生的核心病機(jī)為腎陰虛，腎陰虛是指由于腎陰虧損、失于濡養(yǎng)、虛熱內(nèi)生所致的證候。腎陰虛證多由久病耗傷、或稟賦不足、或房勞過(guò)度、或過(guò)服溫燥劫陰之品所致[2]。腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，虛火循經(jīng)上炎則生內(nèi)熱。王肯堂認(rèn)為，腎藏精而主骨，精屬陰，陰虛則精不足，陰虛生內(nèi)熱。腎主水，腎為水臟，在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡方面起著極為重要作用。《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。若腎臟的陰陽(yáng)水火失于平衡，則虛火失其制約而上浮。足太陽(yáng)經(jīng)在背部分兩條線行走，第一側(cè)線位于后正中線旁開(kāi)1.5寸，第二側(cè)線為后正中線旁開(kāi)3寸[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈……循肩髆，挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，腎與膀胱相表里，當(dāng)無(wú)根之火循膀胱經(jīng)上炎則易引起背熱。《赤水玄珠·火熱門》云：“肩背熱及足小趾外臁脛踝后皆熱，足太陽(yáng)經(jīng)”，闡釋了腎、足太陽(yáng)經(jīng)與背熱之間的關(guān)系。因此，背熱產(chǎn)生的核心病機(jī)為腎陰虛，腎的陰陽(yáng)水火失于平衡，虛火內(nèi)生，無(wú)根之火循經(jīng)上炎，則產(chǎn)生背熱。王教授認(rèn)為背熱的病位在腎，與肺、脾兩臟關(guān)系密切，腎陰虛雖為貫穿背熱發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，但在背熱發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)其它兼雜病機(jī)影響疾病的進(jìn)展和臨床表現(xiàn)。如腎陰虛兼外感風(fēng)邪、腎陰虛兼肺部郁火、腎陰虛兼脾胃濕熱、腎陰虛兼氣滯血瘀。因此，背熱病性屬虛實(shí)夾雜，在臨床中要辨證施藥。

青蒿鱉甲湯合清骨散立方依據(jù)

青蒿鱉甲湯始見(jiàn)于清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·溫?zé)帷嵯菅滞醢浮罚π橥笩狃B(yǎng)陰，主治溫病后期邪伏陰分證。以青蒿、鱉甲、生地黃、知母與牡丹皮5味藥組成。方中青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清中有透散之力，清熱透絡(luò)，引邪外出；鱉甲咸寒，入至陰之分，滋陰退熱，入絡(luò)搜邪，二藥相合，共為君藥。吳瑭釋之有“先入后出之妙”，生地黃甘寒，助鱉甲滋養(yǎng)血分之陰；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，助鱉甲養(yǎng)陰，且可清氣分之熱，為臣藥。牡丹皮辛苦而涼，助青蒿瀉陰中之火，為佐藥。諸藥合用，共奏透熱養(yǎng)陰之效。

明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中記載的清骨散功效為清虛熱、退骨蒸，主治肝腎陰虛虛火內(nèi)擾證，以銀柴胡、胡黃連、秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草8味藥組成。方中銀柴胡甘苦微寒，善退虛勞骨蒸之熱而無(wú)苦燥之弊，為君藥。胡黃連、知母、地骨皮三藥，均有入陰分退虛火之功，善治骨蒸勞熱，同為臣藥。青蒿、秦艽均為辛涼之品，善投伏熱使其外解；鱉甲咸寒，既能滋陰潛陽(yáng)，又可引藥入陰分以清虛熱，與知母相合，養(yǎng)陰退熱之力益彰，共為佐藥。少用甘草調(diào)和諸藥且固護(hù)胃氣，為佐使藥。諸藥合用，共奏清虛熱，退骨蒸之效[4]。

青蒿鱉甲湯、清骨散二者既可清虛熱又可退骨蒸，故王教授臨床治療此病時(shí)常用此二方進(jìn)行隨癥加減。

青蒿鱉甲湯合清骨散加減治療背熱的臨床應(yīng)用

1.腎陰虛兼外感風(fēng)邪

督脈分布于人體背脊部，主脊，為人體奇經(jīng)八脈之一，總督一身之陽(yáng)氣，中醫(yī)稱為“陽(yáng)脈之海”?！肚f子·養(yǎng)生主》曰：“緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年”。脊髓、督脈與脊柱互根互利，可稱為人體的重要核心。《外經(jīng)微言》認(rèn)為督脈為河車之路，腎中精氣的傳輸需依賴督脈的通利透達(dá)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪侵犯督脈，引起督脈通行不利，郁而不伸，引起背熱。此時(shí)王教授清虛熱與散外邪共用，常合用葛根、荊芥、川芎、金銀花、防風(fēng)、連翹等。若患者咽部不適加用冬凌草、射干、木蝴蝶、青果、炒牛蒡子等。王教授認(rèn)為脾胃之氣為固護(hù)之本，外邪侵犯人體，若正氣不足，則需調(diào)動(dòng)脾胃之氣抵御外邪，若引起患者胃脘部不適，加用固護(hù)脾胃之品。

2.腎陰虛兼肺部郁火

肺居上焦，背為肺之分野，王清任認(rèn)為肺兩葉大面向背，與背關(guān)系密切。肺為水上之源，腎為水下之源，肺宣發(fā)肅降功能正常則腎陰充足，功能旺盛；腎陰充足則肺臟清寧，宣降正常。故曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體”（《醫(yī)醫(yī)偶錄》）。腎陰虛，虛火循經(jīng)上炎灼傷肺金則背熱?！峨s病證治準(zhǔn)繩·發(fā)熱》云：“肺居胸背，肺熱則當(dāng)胸背亦熱”。此時(shí)，王教授常合宣肺滋陰藥，如沙參、麥冬、五味子、百合、桔梗等。肺與大腸相表里，肺部郁火易引起大腸傳導(dǎo)失司。王教授認(rèn)為此時(shí)治療既要清又要通，大便干燥者常加用瓜蔞、火麻仁、郁李仁、炒萊菔子、生大黃，小便不暢者加用萆薢、瞿麥、魚(yú)腥草、土茯苓、車前子等，車前子利尿而無(wú)傷陰之弊。

3.腎陰虛兼脾胃濕熱

腎陰虛則虛熱內(nèi)生，虛熱傷及脾土則脾失運(yùn)化，胃失和降。脾主為胃行其津液也，脾胃失健，內(nèi)生水濕，水反為濕，谷反為滯，積濕成濁，積滯化熱[5]，使?jié)駸峁餐虏?。?a href='http://m./lilunshuji/piweilun/' target='_blank'>脾胃論》云：“濕能助火，火旺，郁而不通，主大熱”?；鹪谎咨希瑳_至背部，則易引起背熱。此時(shí)王教授常合健脾利濕、清熱解毒并用，如茵陳、滑石、金銀花、黃芩、黃連、生薏苡仁、敗醬草、茯苓等。若患者噯氣不舒，則加竹茹、半夏等，若患者伴有納呆，則加雞內(nèi)金、焦山楂、炒神曲、炒麥芽、炒萊菔子、炒檳榔，王教授認(rèn)為健脾消食之藥另有疏肝之功，可舒緩患者焦慮情緒。

4.腎陰虛兼氣滯血瘀

氣滯和瘀血二者互為因果，氣滯可引起血瘀，血瘀亦可阻礙氣機(jī)運(yùn)行。《靈樞·癰疽》云：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。氣滯血瘀日久，郁而化火。郁火循經(jīng)上炎而反射在背部則引起背熱。此時(shí)王教授常合疏肝行氣、活血化瘀并用，加香櫞、佛手、枳實(shí)、厚樸、青皮、柴胡、枳殼等。若患者虛熱擾心引起失眠，則加百合、茯神、合歡皮、首烏藤、炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等養(yǎng)血安神；若患者腰膝酸軟、筋骨不利者，則加桑寄生、炒杜仲、桑椹、枸杞子等。

驗(yàn)案舉隅

患者某，女，70歲，2017年11月24日初診。主訴：間斷后背發(fā)熱1月余?，F(xiàn)主癥：后腰背部燒灼感，易汗出，伴噯氣，反酸，納少，寐欠安，入睡困難，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎；中醫(yī)診斷：背熱，胃痞病。辨證為肝腎陰虛，濕熱中阻。治法：滋陰清熱，健脾利濕。處方如下：青蒿鱉甲湯合清骨散加減，組成：青蒿30g，胡黃連3g，銀柴胡9g，地骨皮15g，枳實(shí)15g，厚樸10g，牡丹皮12g，生地黃10g，百合30g，茯神30g，生龍齒20g，浙貝母15g，海螵蛸15g，生石膏（先煎）30g，瓦楞子30g，茵陳15g，黃芩12g，黃連12g，竹茹9g，清半夏9g。14劑，日1劑，水煎取汁300mL，分早晚兩次溫服。

二診（2017年12月8日）：患者訴后背燒灼感減輕，咽部不適，有痰，汗出減輕，納少，寐欠安，入睡困難，大便日2～3次，質(zhì)稀，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。處方：原方去胡黃連，加鹽車前子15g，冬凌草15g，射干15g，知母10g，女貞子15g，旱蓮草15g。7劑，煎服方法同前。

三診（2017年12月16日）：患者后背灼熱明顯改善，咽部不適減輕，汗出好轉(zhuǎn)，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便日1次，質(zhì)可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。原方加蘇木9g，知母改為12g。7劑，煎服方法同前。

守方隨癥加減治療3個(gè)月后，諸癥明顯改善。

按：本案患者老年女性，肝腎已虧，虛火內(nèi)生，無(wú)根之火循經(jīng)上炎，引起背熱，虛熱灼傷脾土，脾運(yùn)化失常，內(nèi)生水濕，郁而生熱，使脾胃濕熱，氣機(jī)失調(diào)，則患者出現(xiàn)燒心、反酸，當(dāng)脾胃損傷，運(yùn)化功能失調(diào)，衛(wèi)氣不足，汗液失司[6]，加之虛熱上蒸則易汗出，胃不和則臥不安，加之虛熱擾心傷神，故患者寐欠安，入睡困難。治療以青蒿、胡黃連、銀柴胡、地骨皮、牡丹皮、生地黃滋陰清熱、除骨蒸為君，茵陳、黃芩、黃連清熱除濕，浙貝母、海螵蛸、生石膏、瓦楞子清胃熱、抑酸為臣，百合、茯神、生龍齒滋陰、養(yǎng)血、重鎮(zhèn)安神為佐，竹茹、清半夏降逆止嘔，枳實(shí)、厚樸通利胃氣為使，君臣佐使共奏滋陰清熱，健脾化濕之功。二診時(shí)患者訴腹瀉日2～3次，故去掉胡黃連，咽部不適故加冬凌草、射干清熱解毒利咽，患者仍有背部灼熱故加知母既可滋陰又可潤(rùn)燥，女貞子、旱蓮草加大滋陰力度。三診時(shí)患者諸癥明顯改善，加蘇木以活血，加大知母劑量以滋陰，守方隨癥加減治療3個(gè)月，諸癥明顯改善。

小結(jié)

綜上，王教授認(rèn)為腎陰虛為背熱產(chǎn)生的核心病機(jī)，核心病機(jī)貫穿疾病發(fā)展過(guò)程的始終，為臨床遣方用藥的依據(jù)。王教授根據(jù)腎陰虛這一核心病機(jī)以青蒿鱉甲湯合清骨散加減為基本方，結(jié)合臨床上可能出現(xiàn)的兼雜病機(jī)，臨證加減用藥治療背熱，取得了良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳華,肖魯偉.試從經(jīng)脈循行探討足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與腰腿痛的相關(guān)性.中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(11):3537-3539

[4]謝鳴.方劑學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:135-136

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[6]郝新宇,王彥剛,柴娟,等.王彥剛從脾胃論治汗證的經(jīng)驗(yàn)淺析.中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(12):5415-5417

來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志  作者：周平平 王彥剛 姜茜 高圓