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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考兒童皮膚疾病譜和成人有所差別，在臨床上，不少兒科病例診斷和處置都很棘手。這里重點(diǎn)分享和討論一則病例，就是下面這位19月齡大的幼兒。如果患兒家長找到你，就憑這張照片，你會考慮什么問題？ 
是考慮濕疹？蟲咬皮炎？丘疹性肢端皮炎？還是考慮病毒感染，比如水痘、手足口??？或者其他？為了進(jìn)一步分析，我們還需要獲取更多信息。首先看患兒皮損，可以發(fā)現(xiàn)面部和雙上肢有大量融合性紅色丘皰疹，部分呈紅斑，伴有散在糜爛。不止于此，患兒其他部位還有類似的情況（圖2）。
從圖2可以看出，患兒肛門生殖器區(qū)域以及大腿后部也有類似的融合性丘皰疹和糜爛。除了這些可以看到的皮損外，我們沒看到的“陰性表現(xiàn)”是患兒無膿皰、水皰、滲液、風(fēng)團(tuán)等皮損。結(jié)合這些情況，可以初步排除細(xì)菌感染（如膿皰瘡）、水痘等問題。在詢問病史、評估病情的時(shí)候，患兒家屬僅提到2個(gè)可疑因素。一個(gè)是患兒本身患有特應(yīng)性皮炎。我們知道特應(yīng)性皮炎是皮膚科常見病，發(fā)達(dá)國家中兒童特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)了20%左右。那特應(yīng)性皮炎和現(xiàn)在的皮疹有相關(guān)性嗎？有因果性嗎？抑或只是巧合？現(xiàn)在還不得而知。另一個(gè)則是患兒皮疹伴隨有發(fā)熱，病程為2天。由此可見，患兒此次起病急，病情發(fā)展迅速。那么，如果考慮可以引起發(fā)熱伴皮疹的疾病，會有哪些可能？考慮到此患兒皮疹的基本特點(diǎn)為泛發(fā)性丘皰疹和糜爛，這里有2個(gè)比較合理的推測：推測1：如果綜合幼兒+發(fā)熱+皮疹3個(gè)因素，則需要考慮手足口病。我們知道，手足口病是5歲以下兒童較為常見的病毒性傳染病，起病急，容易出現(xiàn)泛發(fā)的水皰、丘疹、糜爛等損害，且常伴發(fā)熱。推測2：如果綜合特應(yīng)性皮炎病史+幼兒+發(fā)熱+皮疹4個(gè)因素，則需要考慮Kaposi水痘樣疹，也叫做皰疹樣濕疹。我們知道，特應(yīng)性皮炎患兒的皮膚屏障受損，可能會感染HSV，出現(xiàn)皰疹樣濕疹，此病同樣起病急，皮損泛發(fā)，以水皰、糜爛、結(jié)痂等為突出表現(xiàn)，常伴發(fā)熱。接下來又需要怎么做？是治療還是進(jìn)一步做檢查確診？又該如何檢查和治療？當(dāng)?shù)蒯t(yī)生同樣考慮到患兒有特應(yīng)性體質(zhì)，同時(shí)皮損泛發(fā)，最終臨床懷疑為皰疹樣濕疹。想必也有醫(yī)生更支持這個(gè)診斷，畢竟手足口病普遍只是手、足和口部損害，很少會表現(xiàn)為患兒這樣。由于皰疹樣濕疹病情可能比較危重，當(dāng)時(shí)醫(yī)生及時(shí)給患兒靜脈注射了阿昔洛韋。這里也提一下，皰疹樣濕疹嚴(yán)重時(shí)，皮損可遍及全身；繼發(fā)感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、厭食等全身癥狀；另外，患兒亦可合并結(jié)膜炎、支氣管炎等并發(fā)癥；治療不及時(shí)者，可能并發(fā)病毒性腦炎。沒想到的是，使用阿昔洛韋后病情出現(xiàn)了新的變化……就在治療后的第2天，患兒皮膚損害進(jìn)一步加重，且出現(xiàn)少量口腔內(nèi)水皰。這是病情正常的波動嗎？畢竟皰疹樣濕疹短期內(nèi)病情可能會加重?；蚴切枰匦略u估病情？畢竟出現(xiàn)了口腔的水皰，說不定這是手足口病。了解過皰疹樣濕疹的醫(yī)生應(yīng)該知道，皰疹樣濕疹突出的特點(diǎn)是皮膚損害，主要表現(xiàn)為原有濕疹皮損基礎(chǔ)上的群集性水皰等改變，似乎不會有口腔內(nèi)水皰。
但遺憾的是，我們無法根據(jù)有口腔內(nèi)水皰就否定皰疹樣濕疹的可能，因?yàn)椤墨I(xiàn)有報(bào)道顯示，皰疹樣濕疹可以伴隨口腔內(nèi)損害。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在病案報(bào)告里沒有分享他們的心路歷程，但提到病情加重的2天之后，患兒體溫恢復(fù)了正常，皮損也開始緩解，隨后出院?？梢娀純翰∏榛謴?fù)快，預(yù)后很好。住院期間，他們同時(shí)給患兒完善了相關(guān)檢查。其中血液學(xué)檢查未見明顯異常。甚至，為了明確診斷，他們還進(jìn)行了皮膚活檢，病理示血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，淺層表皮細(xì)胞輕度變性。至關(guān)重要的檢查則是水皰皰液的PCR——結(jié)果檢測出柯薩奇病毒A6型（CVA6）。我們知道，柯薩奇病毒是一類腸病毒，也是手足口病的常見病原體。其中，手足口病的病原體中，最常見的有柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型；CVA6少見，后者引起的皮損更嚴(yán)重，但口腔和咽部受累程度較輕。本例皮損內(nèi)發(fā)現(xiàn)CVA6，可以確診是手足口病。同時(shí)，醫(yī)生指出，患兒這是臨床不典型的手足口病，結(jié)合特應(yīng)性皮炎病史，這次皮損最終修正診斷為柯薩奇樣濕疹（eczema coxsackium）。Nahmias等人在1968年就有提出“eczema coxsackium”一詞。直到2013年，在Mathes等人的文獻(xiàn)里，此術(shù)語才被再次提起。當(dāng)時(shí)Mathes報(bào)道了80例CVA6引起的非典型手足口病患者，其中有44例表現(xiàn)形似皰疹樣濕疹，他們便將這類“'皰疹樣濕疹’樣皮膚表現(xiàn)”叫做柯薩奇樣濕疹。也就是說，柯薩奇樣濕疹描述的是CVA6引起的特應(yīng)性皮炎/濕疹區(qū)域的水皰性疾病。其本質(zhì)是特應(yīng)性皮炎與CVA6所致手足口病的重疊表現(xiàn)。從這一角度來看，柯薩奇樣濕疹和皰疹樣濕疹的發(fā)生機(jī)制類似，只不過病原體不同，前者是CVA6，后者是HSV。柯薩奇樣濕疹典型特征是在兒童特應(yīng)性皮炎的典型濕疹部位（如肘窩、腘窩及四肢）的布滿了丘皰疹、膿皰或糜爛，有時(shí)會有血痂。此外，患兒可出現(xiàn)泛發(fā)性水皰、大皰性皮損，可伴口腔潰瘍等損害，另可有掌跖紫癜性丘疹。
由上可見，柯薩奇樣濕疹是特應(yīng)性皮炎合并部位和皮損均不太典型的手足口病。皮損通常無痛，患兒整體健康狀況良好。預(yù)后方面，讓人放心的是，這是一種自限性的皮疹，無需抗病毒治療，僅需支持性治療即可，例如清潔、保濕以及溫和的皮膚護(hù)理。這里需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，柯薩奇樣濕疹和經(jīng)典手足口病一樣，均有傳染性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在病案報(bào)告中提到——后期隨訪發(fā)現(xiàn)，患兒父親在患兒入院的3周之后出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、肌痛和腹瀉，接著在手、手腕和耳部出現(xiàn)水皰，且伴咽喉疼痛和睪丸疼痛。其父親在病情完全緩解后1個(gè)月時(shí)查大便顯示腸病毒陽性。這提示患兒可能將病毒傳染給了其父親，引起了新的感染。柯薩奇樣濕疹最重要的臨床意義在于此病容易與我們更熟知的皰疹樣濕疹混淆。這兩種疾病的臨床處置及預(yù)后不一樣，皰疹樣濕疹需要及時(shí)抗病毒治療，且需要警惕繼發(fā)性細(xì)菌感染。如果及時(shí)、早期診斷柯薩奇樣濕疹，則可以避免濫用抗生素或阿昔洛韋。其實(shí)，從上面的病例我們就能發(fā)現(xiàn)，對診斷最有幫助的就是尋找病原學(xué)證據(jù)。學(xué)者指出，水皰皰液的腸病毒PCR檢測有助于早期診斷，如果遇到臨床可疑但又不典型的患者，則可考慮行此檢查。此外，口咽拭子的PCR檢測通常在感染后約2周內(nèi)保持陽性，糞便樣本可保持陽性長達(dá)3個(gè)月（表1）。值得一提的是，由于皰液的病毒載量高于咽拭子，因此分析皰液更為可取。表1.評估非典型手足口病的病原學(xué)診斷方法
另外，在檢測腸病毒時(shí)，根據(jù)病例的實(shí)際情況，我們也需要和相似的疾病進(jìn)行鑒別，例如評估HSV感染（皰疹樣濕疹）和水痘-帶狀皰疹病毒感染（水痘、播散性帶狀皰疹）。作為臨床醫(yī)生，不管是皮膚科醫(yī)生還是兒科醫(yī)生，希望都能了解柯薩奇樣濕疹的疾病特征及其診斷思路。
這位1歲多的寶寶從小就長濕疹。找我的當(dāng)天在腹部、臀部、大腿和腳上有皮損，已經(jīng)抓破了皮。1個(gè)月前有發(fā)熱但已經(jīng)好了，現(xiàn)在沒有發(fā)熱。當(dāng)遇到這種寶寶，你會怎么考慮？歡迎留言討論。致謝：寶寶及其家長（患者是醫(yī)生最好的老師）；陳太醫(yī)、劉依森（提供思路）[1]Horsten HH,Fisker N,Bygum A.Eczema coxsackium caused by coxsackievirus A6.Pediatr Dermatol.2016;33(3):e230-e231.[2]Silverberg NB.Typical and atypical clinical appearance of atopic dermatitis.Clin Dermatol.2017;35(4):354-359.[3]Ong PY,Leung DY.Bacterial and viral infections in atopic dermatitis:A comprehensive review.Clin Rev Allergy Immunol.2016;51(3):329-337.[4]Silverberg NB,Durán-McKinster C.Special considerations for therapy of pediatric atopic dermatitis.Dermatol Clin.2017;35(3):351-363.[5]Bryant PA,Boyce SL,King E.Eczema coxsackium.Arch Dis Child.2015;100(4):363.[6]Khan A,Shaw L,Bernatoniene J.Fifteen-minute consultation:eczema herpeticum in a child.Arch Dis Child Educ Pract Ed.2015;100(2):64-68.[7]Kim EL,Hohmuth B.Eczema herpeticum in early pregnancy.CMAJ.2017;189(13):E505.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道
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