常占杰教授擅長：用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療乙、丙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化并頑固性腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝病高黃疸、原發(fā)性肝癌、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝、酒精性肝病、布加氏綜合癥、艾滋病等。

鼓脹屬于中醫(yī)四大難癥 “風(fēng)、癆、鼓、膈” 之一,是以腹部脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露為特征,病情膠痼難解,預(yù)后極差。蓋鼓脹多因肝、脾、腎三臟受損所致,臨床治療多以疏肝、健脾、溫腎等法療效尚佳,但亦有少數(shù)患者效果并不理想。遂吾運(yùn)用 “提壺揭蓋” 法治療鼓脹之經(jīng)驗介紹一二。

一、提壺揭蓋法的理論依據(jù)

水在壺中當(dāng)揭其蓋才能順利流出,取象比類,“提壺揭蓋”治法也被巧妙的運(yùn)用于中醫(yī)學(xué)的治法當(dāng)中。早在 《素問·湯液醪醴論篇》中就有 “開鬼門、潔凈府”之言,而 “提壺揭蓋” 法的具體運(yùn)用首見于朱丹溪的醫(yī)案中,其曰: “一人小便不通……此積痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅水出焉。以藥大吐之,病如失。”上竅不通則下竅不利,與提壺揭蓋之原理相通,與中醫(yī)三焦氣機(jī)之通利與水液的正常代謝相關(guān)。

1. 1 氣機(jī)通利《靈樞·脈度》 云:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休。” 氣的升、降、出、入運(yùn)動被稱為氣機(jī)。

從整體而言,人體分為上、中、下三焦,高者主降,下者主升。上焦主要為心肺二臟,位置高主降,且吸收外界之清氣等為入。下焦主要為肝腎,其位低而主升,中焦脾胃居其中,有言 “治中焦如衡,非平不安”,故其為氣機(jī)升降之樞紐。

從部分而言,每個臟腑均有其升降出入的規(guī)律?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》言:“無升降則無以為出入,無出入則無以為升降,升降出入,互為其樞者也?！睔鈾C(jī)的失利,必然影響水液的正常代謝。

1. 2 水液代謝《素問·經(jīng)脈別論》 云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！?/p>

水液的輸布是其代謝的重要環(huán)節(jié),需要肺氣的宣降、脾氣的運(yùn)化、腎氣的蒸化、肝氣的疏泄等相互協(xié)調(diào)配合才得以完成。水液代謝失常,應(yīng)在重視治療肝、脾、腎的同時,兼顧水上之源肺的宣發(fā)肅降。

萬物皆有陰陽之分,水為陰,氣為陽。從空間方位而論,陽在上,陰在下; 從事物運(yùn)動狀態(tài)來說,陽者上升,陰則下降。陽為陰邪所困而沉降,水液失去氣機(jī)的推動而內(nèi)停,當(dāng)在消除陰邪的同時,助陽上提,宣暢氣機(jī),有利于陰邪的消退。

二、提壺揭蓋法的臨床治則

鼓脹為氣滯、血瘀、水停腹中所致。氣滯、血瘀、水停,總以氣滯為先。

氣滯與水停的關(guān)系: 氣能行水,氣行則水行,氣滯則水停。氣是水液在人體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動力,氣的升降出入運(yùn)動能推動水液的輸布和排泄。

氣滯與血瘀的關(guān)系:氣能行血,正如 《仁齋直指方》所言: “蓋氣者,血之帥也。氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行?！彼泽w內(nèi)有形液體的運(yùn)行是以氣為動力,故利水必先行氣。

小便是水液排出的主要途徑,但利小便不能一味的用行水之品,當(dāng)究其本源, 《血證論》中有言: “小便雖出于膀胱,而實則肺為水之上源,上源清,則下源自清。”肺為水上源,通過肺氣宣發(fā)與肅降,使體內(nèi)水液輸布正常?！疤釅亟疑w”便為開上源以利下流的形象概括。

提壺揭蓋法旨在下病上治,開上焦之氣機(jī)而下焦自通。鼓脹之病不能一概而論,因根據(jù)其證候辨證而論。鼓脹的病理變化總屬肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。雖涉及肝、脾、腎三臟,但后天之本尤虛,加之肝木橫克脾土,脾臟運(yùn)化水液失常,而水濕泛溢。故總以健脾為主,清陽得升,氣機(jī)得宣。正如 《金匱要略》中言: “見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾?！惫识嘣谝鏆饨∑⒅A(chǔ)方四君子湯上加減。

其次當(dāng)辨氣滯、血瘀、水停之偏盛,偏氣滯者,多行氣,如: 青陳皮、枳殼、佛手、厚樸之品; 偏血瘀者,多活血,如川芎、姜黃、丹參、劉寄奴之列; 偏水停者,多利水,如豬苓、薏苡仁、澤瀉、茯苓之類。

在鼓脹辨證中當(dāng)重視氣機(jī)與水液代謝的關(guān)系,若因上源不開導(dǎo)致的下流不利者,當(dāng)開上焦氣機(jī)以利下焦之水。多用麻黃、升麻、葛根等,且強(qiáng)調(diào)劑量不宜過大,少少與之,且中病即止,不可過量,因此類升發(fā)之藥多性辛,恐其有傷陰之嫌。

3 典型病例

藺某,男,59 歲,既往有乙肝病史20 年,1 周來自覺腹大脹滿,小便量少,乏力,時有氣短,納差,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦滑。查體: 神志清,精神差,面色黧黑,鞏膜及皮膚輕度黃染。腹部膨隆,肝區(qū)叩擊痛( + ) ,腹部移動性濁音( + ) 。雙下肢中度水腫。輔助檢查: 肝功: ALT 25U/L,AST 89U/L,r - GT 172U / L,ALP 198U / L,TP 60. 6g / L,ALB32. 7g / L,GLO 27. 9g / L,A / G 1. 2,TBIL 47. 7umol /L, DBIL22. 2umol / L, IBIL125. 5umol / L, TBA21. 2umol / l。

中醫(yī)診斷: 鼓脹( 水濕困脾) 。

方藥:蒼術(shù)25g,厚樸15g,炒白術(shù)25g,茯苓30g,澤瀉15g,陳皮20g,川芎15g,木香6g,大腹皮30g,豬苓15g,桂枝8g,生麻黃8g。

連服7 劑,腹脹好轉(zhuǎn),尿量較前增加,繼續(xù)治療1 月,病情穩(wěn)定。

王某,男,50 歲,既往乙肝病史30 余年,丙肝病史10 年,2005 年出現(xiàn)肝硬化腹水,在多地治療,予以口服呋塞米、螺內(nèi)酯等,效不佳,近半月腹脹,小便短少不利,脘悶納呆,神倦怯寒,乏力,舌胖,脈沉弦無力。查體: 神志清,精神差,面色? 儯&白,腹部膨隆,腹壁可見靜脈曲張,腹部移動性濁音( + ) 。雙下肢輕度水腫。輔助檢查: 肝功: TP50. 0g / L ALB 24. 8g / L, TBIL 42. 6umol / L, DBIL19. 6umol / L,IBIL 23. 0umol / L,TBA 33. 4umol / l。

中醫(yī)診斷: 鼓脹( 陽虛水盛) 。

方用: 人參20g,干姜15g,桂枝10g, 炒白術(shù)40g, 茯苓40g, 豬苓15g,川芎10g,炙麻黃6g,大腹皮30g,炒薏苡仁30g,萊菔子15g,升麻6g。

服3 劑后,自覺好轉(zhuǎn),隨證加減,連服1 月,B超隨診示腹水量減少,病情平穩(wěn),仍在隨訪中。

辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)之精髓所在,鼓脹患者多為疾病的后期,雖水停于腹中為其實,但其本多虛,不可只用攻逐利水之品來消脹,致腹水去而復(fù)生,正氣耗傷。

如上述病例,同為鼓脹,病機(jī)有別,一為水濕困脾,一為陽虛水盛,但均可在辨證論治的基礎(chǔ)上,采用 “提壺揭蓋”法,開宣肺氣以利水道,使氣機(jī)暢通,水自下消,但宣肺氣之品,不可多給,劑量得當(dāng),則宣而不過,利而不峻,常獲良效。

常占杰，陜西省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會感染病分會副主任委員、中國民族醫(yī)藥學(xué)會傳染病分會常務(wù)理事、國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合傳染病臨床基地主任、國家藥品臨床機(jī)構(gòu)肝病專業(yè)負(fù)責(zé)人、陜西中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科委員會副主任委員、陜西中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病專業(yè)委員會主任委員、陜西省第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，國家及省級重點感染/肝病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人、肝病專業(yè)碩士生導(dǎo)師組組長。主持研發(fā)治療肝病系列藥物：“清木丹顆?！?、“養(yǎng)木丹顆?！?、“柔木丹顆粒”、“滋木丹顆?！薄ⅰ跋镜ゎw?！?、“降黃合劑Ⅰ、Ⅱ號”、“益木水液”、“益木黃液”、“益木腦液”等。近年來主持及參與國家、省廳級課題10余項，多次參加國際國內(nèi)專業(yè)學(xué)術(shù)會議并交流，先后發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，主編專著1部，參編高等學(xué)校教材《中西醫(yī)傳染病學(xué)》3部，獲得省部級科學(xué)技術(shù)獎3項，市級科學(xué)技術(shù)獎3項。