雖然業(yè)界常將西醫(yī)更年期綜合征視同中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證，但兩者并不能等同。第一，更年期綜合征是對特定生理階段許多病例觀察統(tǒng)計后，確證有共性特征表現(xiàn)的一種綜合征。絕經(jīng)前后諸證雖是在認同、借鑒“更年期綜合征”的基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)中醫(yī)婦科學的發(fā)展，但只是在中醫(yī)學基本理論指導下，對具有亦見于其他年齡段的臨床癥狀之更年期患者作辨證論治的理論表述。第二，絕經(jīng)前后諸證可作性質(zhì)迥異的分類，或呈陰虛或呈陽虛，多以腎陰虛和腎陽虛兩類證型分而論治。但更年期綜合征則不然，以烘熱陣汗為標志的癥候群與絕經(jīng)前后諸證相比對，似較符合其陰虛證而與陽虛證相去甚遠。換言之，更年期綜合征或可歸屬于絕經(jīng)前后諸證中之陰虛證。

一、病因病機

腎虛是所見癥之本，肝旺是引發(fā)見癥之標。

《素問·上古天真論》關(guān)于人體生長發(fā)育的論述表明，人之生理演變?yōu)樽匀灰?guī)律，不可抗拒。但并不意味年屆七七者都將因腎虛發(fā)病。否則不能解釋為何30％左右的更年期婦女并未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。原因在于更年期綜合征不同于六淫、七情所致之疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與自身生理變化規(guī)律密切相關(guān)。在更年期，伴隨天癸將竭，陰精漸虛，陰陽失調(diào)多難避免。由于機體存在平衡調(diào)節(jié)機制，如果失調(diào)緩而輕，通過自身陰陽消長的調(diào)整，可有效重達平衡而不出現(xiàn)臨床癥狀。故非病態(tài)之腎虛僅為更年期綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)。只有當生理變化驟急而自身適應與調(diào)節(jié)不及，失調(diào)狀態(tài)持久或程度較重并影響其他臟腑功能時方導致發(fā)病。

腎藏精，主水、主生殖；肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)血海周期性盈滿溢瀉。五臟中唯肝腎與女性生殖成熟、衰老密切相關(guān)，故更年期病證除腎外理當責之于肝。肝腎同居下焦，乙癸同源，精血互生，兩臟生理相互協(xié)調(diào)，病理相互影響。以五行生克制化關(guān)系論，腎肝又系母子，木得水濡養(yǎng)方能正常疏泄條達。肝體陰用陽，女性在經(jīng)歷生育期經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后易見陰血不足，至天癸將竭或竭時，若水虧殃及木，便致肝失涵養(yǎng)而疏泄失常。肝屬剛臟，性喜條達而惡抑郁，若情志不遂必致肝郁不舒，進而氣滯血瘀，或郁而化火生風，或肝陽上亢。更年期恰是易受社會與家庭、人際與經(jīng)濟、婚姻與情感等諸多事件或因素困擾的時期。如果壓力過于強烈，或者持久不得有效排解釋放，肝失疏泄難以避免。

二、證候辨析

更年期綜合征為虛實夾雜之證。分析烘熱陣汗、情緒異常、睡眠障礙及軀體不適等臨床癥狀，明顯具有腎虛與肝旺證候并存的特征。

腎陰虛，內(nèi)生虛熱則見發(fā)作有時之潮熱出汗或盜汗、手足心熱；心腎不交則心悸易驚、失眠多夢；腎不生髓養(yǎng)腦則精力不集中、記憶減退、健忘或恍惚；腎虛精虧則耳聾重聽或耳鳴如蟬；腎不主骨則腰酸膝軟。不過單以腎虛似不能合理解釋本病特有之烘熱陣汗。所謂烘熱陣汗，其特點為晝夜反復發(fā)作，輕者可僅日一或二三次，重者數(shù)至十數(shù)次的發(fā)無定時，忽現(xiàn)忽消，酷似“善行數(shù)變”之風的特征。因此，烘熱陣汗應為水虧及木，肝失涵養(yǎng)柔潤，木旺化熱生風所致。肝郁不舒則情緒低落、莫名傷感；肝郁化火則心煩易怒，焦慮不安；肝陽亢旺則頭痛眩暈、耳如雷鳴；肝風游移則覺皮膚蟻行；氣滯血瘀，經(jīng)脈欠暢可致四肢百骸失血之濡養(yǎng)而見局部麻木或肌肉疼痛等感覺異常。至于本綜合征另一常見癥之月經(jīng)失常，亦無不與先天天癸衰少、肝腎精血不足，致肝氣偏勝而疏泄失度，沖任經(jīng)絡(luò)虛瘀并存密切相關(guān)。

三、證治方藥

1.辨證要點

烘熱陣汗。

2.治法

瀉南補北，滋水涵木。

3.方藥

當歸六黃湯（《蘭室秘藏》）加減：生地黃20g，熟地黃20g，當歸5g，黃芪30g，黃連10g，黃芩12g，黃柏15g。

4.方解

本方針對發(fā)生機理和虛實夾雜特點，按照《難經(jīng)》據(jù)五行生克規(guī)律提出的“虛則補其母，實則瀉其子”治療原則，采取補虛與瀉實并用：補北以滋腎陰而涵斂肝氣，瀉南以清心瀉火速平肝陽而息風，從而調(diào)整已紊亂之臟腑關(guān)系，達到糾正陰陽失衡之目的。當歸六黃湯原方當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連、黃芪，原方前5味藥等量，黃芪加倍，王老針對絕經(jīng)前后本虛的生理特點，對藥量作適當加減：以生地黃、熟地黃滋腎水為君；當歸、黃芪補肝血為臣；黃連清心以瀉肝之子；黃芩、黃柏協(xié)黃連而清上、中、下焦，直折火勢為佐，烘熱陣汗自可減消。

伴汗多者加浮小麥30g或麻黃根10g；失眠者加酸棗仁20g，首烏藤60g；心悸者加柏子仁20g或苦參12g。

如無明顯烘熱陣汗，主要表現(xiàn)為心悸失眠，則以心腎陰虛論治，治宜滋陰補血，養(yǎng)心安神。方用《攝生秘剖》天王補心丹加減即可。

若烘熱陣汗發(fā)作頻繁或服當歸六黃湯效不佳者，可以龍膽瀉肝湯加減急治其標，收效后仍以當歸六黃湯標本兼治。值得注意的是龍膽瀉肝湯中之木通，藥材品種多而混雜。若系馬兜鈴科之關(guān)木通，有明確的腎毒性。在品種不清的情況下，最好不用，以策安全。

5.標本治析

與六淫、七情等因素所致之疾病不同，更年期綜合征具兩個特征：其一，發(fā)病基礎(chǔ)之生理性衰退不可逆轉(zhuǎn)，即致病始動因素不易消除。其二，絕經(jīng)前后伴隨機能逐漸衰退，陰陽失衡恢復至絕經(jīng)前之“數(shù)量”平衡已不可能。因此通過陰陽消長的調(diào)節(jié)，只能使其在相對較低水平重歸于“陰平陽秘”。更年期綜合征系基于自然衰退誘發(fā)的疾病，虛衰之趨勢既難逆轉(zhuǎn)，期以補腎益虛而獲恢復原有的陰陽平衡之效，猶如“返老還童”一樣必不可能。但通過標本兼顧地調(diào)其陰陽，以平為期而緩解癥狀，有助于患者自身平衡調(diào)節(jié)機制的啟動則是可能的。

（王輝[插圖]）