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全文3600個(gè)字，閱讀時(shí)間大約10分鐘 培根鑄魂，啟智增慧。 大家好我是培根，青年中醫(yī)師，業(yè)余種樹。 麻黃附子細(xì)辛湯源自《傷寒論》，總方溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽(yáng)之汗，具有雙解之意，故可助陽(yáng)解表，扶正祛邪。雖用藥僅3味卻配伍精當(dāng)，功專效宏。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快及空調(diào)等現(xiàn)代產(chǎn)品的應(yīng)用，臨證發(fā)現(xiàn)大多患者屬于陽(yáng)氣虧虛于內(nèi)，外寒乘虛而入致病，而麻黃附子細(xì)辛湯溫振陽(yáng)氣之功專，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，目前內(nèi)外婦兒五官科的多種病證均有報(bào)道，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原方的適應(yīng)癥。
原文認(rèn)識(shí)《傷寒論》原文:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?/span>足少陰為腎，手少陰為心，三陰病以正虛為主，少陰為病屬于正虛;少陰和太陽(yáng)互為表里，從太陽(yáng)角度來(lái)說，太陽(yáng)病反見少陰脈，“脈反沉”;從少陰角度來(lái)說，以發(fā)熱為反。結(jié)合太陽(yáng)與少陰病篇，此證為太陽(yáng)病受邪、發(fā)熱，若陽(yáng)氣積極、氣血充足，脈應(yīng)浮，此為太陽(yáng)病;但現(xiàn)在見少陰脈沉，沉主里，反映少陰陽(yáng)氣不足而虛寒。證為太陽(yáng)表證，脈為少陰之脈?？梢岳斫鉃樘?yáng)在表風(fēng)寒之邪不解，而少陰里陽(yáng)已虛，為太陽(yáng)少陰兩感為病。其基本病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，表里同病。治法理解因?yàn)樘?yáng)少陰兩感為病，故張仲景提出兼顧之治法，溫少陰之熱，發(fā)太陽(yáng)之汗，具有兩解之意。從方劑組成看，麻黃宣發(fā)陽(yáng)氣，治太陽(yáng)之表證;附子溫少陰之里;細(xì)辛專走少陰者，既和附子散少陰里寒又助麻黃散表寒，三者合用補(bǔ)散兼施，溫經(jīng)散寒。03辨證要點(diǎn)及辨證方向辨證要點(diǎn):無(wú)汗、惡寒感明顯、發(fā)熱或不發(fā)熱;精神萎靡、倦怠感明顯，但欲寐、手足冷;舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉弱或沉細(xì)或沉遲(脈微細(xì))。辨證方向:辨寒熱?！秱摗吩?“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”患者一般有不同程度的惡寒;辨汗，無(wú)汗是主要指征之一;辨舌脈，舌質(zhì)多偏淡，舌苔白膩者多見陽(yáng)虛夾濕所致;從少陰腎經(jīng)走行辨證，少陰脈走行部位病癥如三叉神經(jīng)痛、咽喉痛、哮喘、腰椎間盤突出、陽(yáng)痿等病癥，辨寒客于少陰之虛者可考慮使用。麻黃附子細(xì)辛湯證多由素體少陰心腎陽(yáng)虛、寒邪外束肌表所致，立方之初為少陰病兼太陽(yáng)之外感病。近代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用本方多有發(fā)揮，但也緊緊圍繞陽(yáng)虛寒郁這個(gè)基本病機(jī)。臨床常用麻黃附子細(xì)辛湯原方、加減方，與它方合用治療疾病療效顯著，故以臨床揣摩試用獲得奇效，現(xiàn)舉驗(yàn)案如下。典型病案4.1 帶狀皰疹案1:某女，62歲，有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，因服用免疫抑制劑出現(xiàn)腰部帶狀皰疹連及整個(gè)腰圍，劇痛難忍，局部潰爛，應(yīng)用各種止痛藥物及治療方法都不緩解，欲放棄治療，經(jīng)人介紹就診。癥見串腰火丹，疼痛劇烈，痛苦表情，皮膚潰爛，口干口苦不欲飲，背寒如冰，怕冷明顯，舌淡暗體胖大，苔水滑，脈沉細(xì)。方選麻黃附子細(xì)辛湯合小柴胡湯加半枝蓮:附子30 g(先煎)，細(xì)辛6 g，麻黃8 g，姜半夏15 g，柴胡20g，生姜30 g，黃芩12 g，大棗20 g，炙甘草6 g，半枝蓮15 g。1周后二診疼痛明顯緩解，調(diào)方至附子80g、細(xì)辛10 g、麻黃12 g,2周后疼痛基本緩解。一直隨診3個(gè)月，背寒、怕冷等其余癥狀亦明顯緩解。按語(yǔ):現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹是由皰疹病毒感染引起的一種急性皰疹樣皮膚病，可發(fā)生于任何部位，以腰腹部最為常見。其多發(fā)于久病體虛之人或老年人，抵抗力下降，尤其是本案患者服用免疫抑制劑之后正氣不足者。
中醫(yī)又稱之為“纏腰火丹”，多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、郁結(jié)化火化毒、阻滯氣機(jī)、流竄經(jīng)脈而發(fā)。
但本案患者皰疹伴背寒如冰，平素怕冷明顯，舌淡體胖大、苔水滑、脈沉細(xì)等一派脾腎陽(yáng)虛之象，發(fā)病部位雖多樣卻在肌表，考慮脾腎陽(yáng)虛，寒濕蘊(yùn)表，故以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)解表。而患者出現(xiàn)口苦口干，考慮太陽(yáng)病不解而轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，故合小柴胡湯。另外，本案中附子與姜半夏同用，用藥半月余未出現(xiàn)明顯毒副作用。附子與半夏是中藥配伍禁忌，但臨床二者配伍應(yīng)用古來(lái)有之。附子、半夏相伍，最早見于《金匱要略》，其所列附子粳米湯乃張仲景為治療寒邪內(nèi)阻、陰寒濕濁上犯證而設(shè)。實(shí)驗(yàn)研究表明，炮制與久煎能降低二者的毒性，原因是主要毒性物質(zhì)雙酯型二萜生物堿炮制與久煎后水解，而兩藥生品配伍會(huì)促使雙酯型二萜生物堿濃度增加。急性毒性實(shí)驗(yàn)表明，姜半夏、制附子的混合煎劑比制附子單煎劑的強(qiáng)心降壓作用要弱。因此，附子半夏配伍使用時(shí)除強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證外，應(yīng)注意確認(rèn)兩藥的炮制情況，并先煎附子以減毒。臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，只要抓住適當(dāng)病機(jī)，煎煮方法得當(dāng)，附子與半夏配伍能大大提高療效且安全度較高。4.2 頑固性便秘案2:邢某，男，65歲，糖尿病腎病，規(guī)律血液透析，每周3次。長(zhǎng)期便秘4～5 d一行且質(zhì)干，平素怕冷，四肢不溫，倦怠乏力，多寐，腹痛隱隱，舌淡體胖大有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。方選麻黃附子細(xì)辛湯加生白術(shù)、干姜、當(dāng)歸、厚樸:附子30 g(先煎)，麻黃6 g，細(xì)辛6 g，生白術(shù)60 g，干姜30 g，當(dāng)歸20 g，厚樸15 g。
1周后二診:大便2 d一行，乏力明顯好轉(zhuǎn)，用藥調(diào)整加量至附子60 g，麻黃6 g，細(xì)辛10 g。繼續(xù)溫腎健脾2個(gè)月后，大便基本1～2 d一行，質(zhì)不干，腹痛緩解，怕冷減輕。按語(yǔ):便秘是血液透析患者的常見并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間便秘不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)血壓異常、心功能紊亂等并發(fā)癥。而有研究認(rèn)為，血液透析治療慢性腎臟病5期患者中證證候特征為脾腎陽(yáng)虛，而本案患者慢性病史，長(zhǎng)期血液透析存在便秘，伴四肢不溫、背寒怕冷、舌淡胖大有齒痕等脾腎陽(yáng)虛之象，考慮腎病日久，腎陽(yáng)虛衰而致脾陽(yáng)虛衰，脾不散津?qū)е履c道失于浸潤(rùn)，表現(xiàn)為大便干結(jié)。而背寒怕冷、乏力、欲寐均為麻黃附子細(xì)辛湯辨證要點(diǎn)，故以麻黃附子細(xì)辛湯合干姜溫少陰之陽(yáng)，散寒止痛，且干姜可中和附子之毒性;加用白術(shù)、厚樸、茯苓等健脾化濕，當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血潤(rùn)腸，獲效后逐漸增加溫陽(yáng)之力，直至排便正常。4.3 腰椎間盤突出癥案3:某女，56歲，腰椎間盤突出病史3年，反復(fù)腰痛，每因陰雨天氣或受涼后復(fù)發(fā)，伴雙下肢發(fā)涼，周身怕冷，舌暗苔白，脈沉細(xì)，辨證屬少陰中病、寒濕凝滯不通，當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、除濕通絡(luò)。附子(先煎)15 g，麻黃6g，細(xì)辛5 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤15 g，鉤藤15 g，海風(fēng)藤20 g，威靈仙20 g，生姜10 g,7劑水煎服。1周后二診時(shí)腰痛明顯緩解，可自由活動(dòng)，根據(jù)效不更方原則，上方中附子加量至30 g，細(xì)辛調(diào)至10 g，共用藥14劑患者腰痛基本緩解，活動(dòng)如常。按語(yǔ):腰為腎之府，本案腰痛遇冷加重，伴雙下肢發(fā)涼，平素怕冷;舌暗苔白，脈沉細(xì)，辨證屬少陰中病、腎陽(yáng)虧虛、不能衛(wèi)外，每遇外感或寒濕復(fù)發(fā)，外寒乘虛而入，而致寒濕凝滯、不通則痛。麻黃附子細(xì)辛湯中麻黃辛溫解表，溫散郁于表的寒邪，附子、細(xì)辛溫少陰之陽(yáng)，且麻黃解表散寒止痛，附子助陽(yáng)鎮(zhèn)痛，細(xì)辛溫經(jīng)散寒止痛，三藥合用溫陽(yáng)止痛。祝諶予的四藤一仙方藥性平和，可作為風(fēng)寒濕痹疼痛的基本方，全方可疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)血活血、解痙止痛，配合附子、細(xì)辛等溫陽(yáng)之品，對(duì)四肢冷痛、遇寒加重之痹癥療效尤佳。4.4 水腫(糖尿病腎病水腫)案4:王某，男，56歲，糖尿病腎病20余年，近2年來(lái)反復(fù)水腫加重1周，周身可凹性水腫，納呆，全身無(wú)力，腰痛，怕冷以背部為甚，舌淡苔薄白，脈沉。方選麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加坤草、水蛭等:附子30 g(先煎)，麻黃8 g，細(xì)辛8 g，茯苓30 g，白芍20 g，生姜30 g，生白術(shù)60 g，益母草30 g，燙水蛭10 g，服用1周水腫消失。按語(yǔ):中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與肺、脾、腎功能失調(diào)有密切關(guān)系。本例糖尿病久治不愈發(fā)生腎臟病變，是由于腎陽(yáng)虛衰，蒸化無(wú)力，水濕凝聚不化，引起全身浮腫，用麻附辛等溫陽(yáng)助陽(yáng)之品，鼓動(dòng)陽(yáng)氣，化氣行水，正所謂“陽(yáng)氣下照，陰霾四散”，水腫得消，加用五苓散既發(fā)汗又利小便，使外竅利而下竅通，可利水行濕消腫，坤草、水蛭可活血利水，總方以溫陽(yáng)利水效果明顯，服用1周后水腫基本消退，體質(zhì)量下降3kg。附子、細(xì)辛乃大辛大熱之品，有人拘泥于有毒而不敢用或用量較小，往往不能獲效或獲效甚微。經(jīng)方用藥附子多為1枚。據(jù)考證，生附子1枚多20～30 g左右，制附子的用量可適當(dāng)增加。筆者臨床多用30 g以上，最大用量到80 g。對(duì)于細(xì)辛的用量，漢代的一兩合現(xiàn)代的15.625 g，張仲景原方細(xì)辛劑量少則二兩，多則三兩，分別合今之30～45 g左右，經(jīng)驗(yàn)用藥至10 g左右。同時(shí)附子煎法很重要，一定要先煎30～60min，可加適量生姜或干姜來(lái)緩和毒性。
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