2021年04月23-24日，由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省中山市人民醫(yī)院承辦的“廣州痔病及便秘診治高峰論壇”在廣州市南湖假日酒店召開。子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）應(yīng)邀參會(huì)學(xué)習(xí)，記錄下部分“痔病外科治療、孕期痔瘡治療”等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)總結(jié)歸納后分享如下： 

一、從抗衰老蛋白與脫垂性痔的關(guān)系談痔手術(shù)抉擇——廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院結(jié)直腸肛門外科孫鋒教授。 

1、痔的學(xué)說：肛墊下移學(xué)說：生理性肛墊下移或者脫垂形成痔。肛管狹窄學(xué)說：肛管狹窄導(dǎo)致肛管阻力增大，從而導(dǎo)致痔的形成。細(xì)菌感染學(xué)說：肛管的微小引起的靜脈炎，導(dǎo)致靜脈壁破損失去彈性。直腸肛管力失衡學(xué)說、痔靜脈泵功能下降學(xué)說、痔病退變學(xué)說、、、、、。

2、脫垂性內(nèi)痔產(chǎn)生機(jī)理：抗衰老蛋白Fibulln-3缺失可導(dǎo)致MMP-9活性增高而加快彈性纖維崩解；Fibulln-5表達(dá)降低使盆底支持結(jié)構(gòu)彈性下降；基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達(dá)和活性增高，直接降解支持組織，誘發(fā)肛墊解剖位置下移。

3、痔手術(shù)原則：有效性、簡單化、低代價(jià)、前瞻性、經(jīng)濟(jì)學(xué)。手術(shù)方式：注射療法、套扎療法、TST、PPH、痔動(dòng)脈結(jié)扎、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M手術(shù)），弧形切割吻合器（STAR手術(shù)）。

4、直腸下端存在很多“神經(jīng)和壓力感受器”，連續(xù)，相對(duì)完整的直腸粘膜對(duì)維護(hù)正常的直腸肛門功能十分重要，肛墊區(qū)的重要性在于其含有極其豐富的神經(jīng)末梢，肛墊區(qū)是精細(xì)控便能力的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；痔切除影響功能，并發(fā)癥多且重，一旦切除會(huì)帶來各種臨床問題（如損害排便反射、異物殘存、肛周痛、感染、便次增多、里急后重、“氣-糞”不分、內(nèi)褲污糞、大便失禁、肛門狹窄等），復(fù)發(fā)率高。

5、外科手術(shù)的理念更新：強(qiáng)調(diào)功能保護(hù)，阻斷肛管動(dòng)脈，恢復(fù)肛墊解剖位置，保護(hù)直腸的神經(jīng)反射功能。強(qiáng)調(diào)更小的損害，更好的療效，要像愛護(hù)眼睛那樣愛護(hù)肛門組織。

6、痔是一個(gè)復(fù)合結(jié)構(gòu)，包含血管神經(jīng)等肛墊組織；痔與結(jié)締組織退化有關(guān)；非常支持內(nèi)鏡醫(yī)生能進(jìn)行微創(chuàng)的內(nèi)痔治療；套扎是減容，減少了痔的體積，希望能向上懸吊。PPH手術(shù)也在改良，向選擇性痔上粘膜切除TST，“星月術(shù)”術(shù)式優(yōu)化，相對(duì)保留直腸粘膜的連續(xù)性。盡量用小的手術(shù)，小的手段，小的創(chuàng)傷治療內(nèi)痔。

二、痔病“HS療法”-治痔新方案——解放軍第117中心醫(yī)院肛腸外科創(chuàng)始人魯明良教授。 

1、古今中外有60多種治痔方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)：1）傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎，療效好但痛苦大，恢復(fù)慢，效益差，大專家不喜歡；2）PPH高大上，有效，但易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多，價(jià)格高，適應(yīng)癥“不易”掌握，濫用明顯，知情者不喜歡；3）TST、STARR科學(xué)有效，優(yōu)于PPH，但價(jià)格高，徹底性差，基層醫(yī)生“無槍”用。4）超聲下痔動(dòng)脈結(jié)扎、電離、冷凍、射頻、水解技術(shù)等都有效，但適應(yīng)證窄，解決不了所有痔瘡，單選 效果靠不?。?）套扎治療，有效實(shí)用，痛苦小，并發(fā)癥少，但只局限于內(nèi)痔，重癥不好用；6）注射療法：無論硬化、固脫、軟化等，療效好，易行，適應(yīng)癥主要為內(nèi)痔，有些劑型有風(fēng)險(xiǎn)，效益差，難顯“高大上”，醫(yī)院及專家有歧視，消痔靈缺點(diǎn)是硬化，有硬結(jié)等不良并發(fā)癥。

2、礬藤痔注射液治療內(nèi)痔見效快，療效好，少復(fù)發(fā)，簡便，實(shí)用，痛苦小，基本上不影響病人正常生活和工作，適用于工作忙，時(shí)間少，有較高治療效果要求的人群，基層醫(yī)療單位可推廣使用。治療方法：1）礬藤痔注射液與利多卡因注射液1:1比例配置；常規(guī)術(shù)前消毒，鋪巾，肛門鏡下碘伏棉球消毒直腸粘膜，適當(dāng)擴(kuò)肛；2）內(nèi)痔核中下1/3處以15-30度角度進(jìn)針刺入痔粘膜下組織；3）稍退針后注射藥液或邊緩慢退針邊注射；4）注入0.3-1.5ml，痔塊呈半透明半球狀膨脹為準(zhǔn)，內(nèi)痔注射區(qū)粘膜呈現(xiàn)微黃或白色半透明；5）對(duì)混合痔的內(nèi)痔部分作扇狀注射，藥量相應(yīng)加大，必要時(shí)作痔核基底部加強(qiáng)注射以增加固脫效果；6）退針后用棉球或紗布輕壓痔核至無明顯出血，操作完畢后退出肛門鏡納入痔瘡栓。

3、痔病HS療法（H-高頻電容場技術(shù)，S-三重固脫注射劑）可治療重度脫出混合痔、重度外痔、急性發(fā)作的血栓痔、嵌頓痔、伴肛乳頭瘤等一切痔瘡及肛周疾病。

4、“HS療法”原理：1）內(nèi)痔內(nèi)治，礬藤痔三重固脫（阻流、減壓、纖化）治內(nèi)痔；2）外痔外治，“HS治療儀”微創(chuàng)方法（外痔組織脫水固化）治外痔；第一步：提起外痔，血管鉗夾除預(yù)切除外痔組織（在肛緣外、無須引流切口）；第二部：血管鉗下切開兩側(cè)皮膚，“HS能量鉗”在切處夾除外痔組織并釋放能量至自動(dòng)停止工作后松開；第三步：用“HS切割器”切去被鉗夾外痔組織，手術(shù)完成。

5、“HS療法”優(yōu)點(diǎn)：雙重保護(hù)齒狀線和肛管結(jié)構(gòu)，內(nèi)痔固縮無創(chuàng)面、肛管肛墊無損傷、外痔切口無引流、創(chuàng)面無碳化、無縫線、無結(jié)扎。外痔切口只局限在肛門皮膚部位，術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)面易愈合；環(huán)狀痔皮瓣易保留，術(shù)后肛門不狹窄。

6、“HS療法”是一套治療方案，內(nèi)外分治配合，術(shù)后還需使用洗康洗液、HS軟膏等，以清潔肛周創(chuàng)面、消除疼痛、促進(jìn)愈合、減少疤痕等。

三、痔相關(guān)直腸粘膜內(nèi)脫垂的外科治療策略——全軍肛腸外科研究所所長魏東教授。 

1、2018-2019年502例以肛門疼痛、出血、腫塊入院的痔患者，混合痔占86.4%，血栓性外痔占9.96%；PPH占41.6%，手術(shù)切除32.5%，整體修復(fù)+PPH占25.9%。

2、直腸脫垂定義分為完全性直腸脫垂和直腸內(nèi)脫垂。直腸脫垂：是一種直腸全層套疊，脫出于肛門以外的疾病。直腸內(nèi)脫垂：指直腸粘膜或全層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫垂肛門的一種疾病。 

3、直腸脫垂發(fā)病機(jī)制：以直腸和陰道為附著點(diǎn)的筋膜組織和韌帶的松馳，造成不同層面（高度）的直腸前突套疊或腸疝等松馳脫垂改變。

4、臨床表現(xiàn)：便秘、粘液性腹瀉、大便失禁、出血、尿失禁、陰道穹窿脫垂或肛門腫塊，疼痛，生活質(zhì)量下降。

5、治療目標(biāo)：恢復(fù)正常解剖，加強(qiáng)韌帶及平衡支點(diǎn)結(jié)構(gòu)；糾正便秘或肛門失禁；避免產(chǎn)生新的腸道功能障礙。

四、如何處理孕期女性的痔瘡（法國經(jīng)驗(yàn)分享）——上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院肛腸科主任王振宜教授。 

1、孕期婦女患者的概率通常在7.9%-38%；產(chǎn)后約20%婦女會(huì)出現(xiàn)痔瘡癥狀；有時(shí)，痔瘡?fù)纯喟l(fā)作經(jīng)歷要?jiǎng)龠^分娩。表現(xiàn)為里急后重、便血、外痔水腫、肛門墜脹和痔瘡脫出。

2、血栓性外痔：通常位于肛周皮膚，呈現(xiàn)表面無破損的藍(lán)色，通常伴隨局部皮膚水腫；如果表面皮膚發(fā)炎破潰，血栓有可能被排出；另一種情況是在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)血栓會(huì)慢慢被吸收，最后留下一個(gè)皮贅。

3、多發(fā)性血栓內(nèi)痔脫垂：內(nèi)痔脫垂伴隨持續(xù)的里急后重感，劇烈疼痛，通常伴隨外痔皮贅腫大。

4、不伴隨血栓的急性痔發(fā)作：通常臨床表現(xiàn)為疼痛或輕或重的脫垂，女性患者通常脫垂出現(xiàn)在肛門前方，表面鮮紅，出血，癥狀會(huì)持續(xù)2-3天。

5、治療：為了避免痔瘡急性發(fā)作，需要使用緩瀉劑來潤滑大腸和調(diào)節(jié)大便；對(duì)于有脫出和便血的患者，可以使用紅外線治療，注射療法，或膠圈套扎，等；通常不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。

6、外痔血栓如果單獨(dú)發(fā)生，血塊局限，不伴局部皮贅?biāo)[，位置清晰，可在利多卡因局麻下行血栓外痔切除術(shù)：血管鉗鉗夾血栓頂部，用剪刀把血栓表皮切開，做放射狀切口，血栓被剝離，留下一個(gè)小的皮膚切口，通常在數(shù)天后愈合。

7、外痔血栓如果伴皮贅?biāo)[，建議使用止痛藥或局部治療，大部分栓劑或膏劑含有不同濃度的抗炎分子、激素、局麻、維生素D和柑橘黃酮。在懷孕期間可以使用靜脈增強(qiáng)劑。

8、多發(fā)性血栓內(nèi)痔脫垂治療非常困難，在孕期非甾體抗炎藥是禁用的，使用激素40-60mg/日，持續(xù)3-5天；局部運(yùn)用激素；如果癥狀不緩解，急性痔切除術(shù)是可以施行的，通常不全出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥。

9、保持大便軟化：蜂蜜栓，乳果糖，小麥膳食纖維（列入2020版中國痔病治療指南）；單一用效果會(huì)越來越差，建議交替用。

10、消除癥狀：口服靜脈增強(qiáng)劑（柑橘黃酮），外用復(fù)方角菜酸酯栓、乳膏，產(chǎn)后急性肛裂建議用蛋黃油。

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2021-04-23至2021-07-13整理，此次學(xué)習(xí)給子敬較深印象為紅色字體內(nèi)容，感謝孫鋒教授協(xié)助審稿，語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考，語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評(píng)指正，謝謝！  

聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人的學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。