丁氏臨證經(jīng)驗豐富，于內(nèi)、外、婦、喉科及疑難雜癥無一不精。丁甘仁發(fā)蒙于費家門人，又聆教于馬培之、巢氏，在蘇州行醫(yī)期間，精研吳門醫(yī)派的學術(shù)思想與臨床經(jīng)驗，及至滬上，拜傷寒經(jīng)方名家汪蓮石為師，研習經(jīng)方臨床應用。

筆者通過整理 《丁甘仁臨證醫(yī)集》中的婦科醫(yī)案計91例，其內(nèi)容涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)。其中月經(jīng)失調(diào)案39例（包括月經(jīng)后期案10例、月經(jīng)先期案5例、月經(jīng)先后不定期案2例、閉經(jīng)案10例、崩漏案12例），帶下案7例，胎前案22例，產(chǎn)后案23例。中醫(yī)婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)四類疾患，其病因病機錯綜復雜，然撮其大要，不外乎外感寒、濕、熱之邪，內(nèi)傷七情之郁、飲食勞倦及房室不節(jié)，導致氣血失調(diào)、臟腑功能失常和沖任二脈損傷。丁氏治療婦人病，既繼承孟河醫(yī)派的學術(shù)特色，又具有自己獨到的診療經(jīng)驗。

1.丁甘仁治經(jīng)事失調(diào)的臨證經(jīng)驗

丁甘仁婦科經(jīng)事失調(diào)載錄病案39例，主要包括經(jīng)事愆期、經(jīng)事超前、經(jīng)事超前落后、經(jīng)閉等病證。病因不外六淫七情、勞倦內(nèi)傷，辨證不外寒熱虛實、氣血痰濕，主要涉及沖任二脈及肝脾腎等臟。丁氏治療月經(jīng)病注重于補肝腎、益氣血、調(diào)沖任，四物湯為其調(diào)經(jīng)補血的常用方劑。

（1）論治經(jīng)事，首重肝脾（胃）：

丁甘仁治療婦人病多遵葉天士 “女子以肝為先天”之說，并認為肝脾同居中土，肝病容易傳脾，故治療婦科疾病重視肝脾，是窮源返本之謀。

病案舉例：

沈女士　氣升嘔吐，屢次舉發(fā)，口干內(nèi)熱，經(jīng)事愆期，行而不多，夜不安寐，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈象左弦右澀。

生白芍二錢　朱茯神三錢　仙半夏一錢五分　川石斛二錢　炒棗仁三錢　煅代赭石先煎，二錢　旋覆花包，一錢五分　銀柴胡一錢　青龍齒先煎，三錢　廣橘白一錢　茺蔚子三錢　丹參二錢　鮮竹茹一錢五分　生熟谷芽各三錢　左金丸包，七分

二診　氣升嘔吐未發(fā)，夜寐不安，經(jīng)事行而不多，苔灰黃，按脈弦細而澀。投昨之劑，尚覺獲效。仍擬逍遙合覆赭二陳加減，但得木土不爭，則諸恙可愈。

當歸身二錢　朱茯神三錢　炒棗仁三錢　炒竹茹一錢五分　生白芍二錢　仙半夏一錢五分　青龍齒先煎，三錢　廣橘白一錢五分　銀柴胡八分　北秫米包，三錢　煅代赭石先煎，三錢　茺蔚子三錢　川石斛三錢　旋覆花包，一錢五分　青橘葉一錢五分

分析：

本案為經(jīng)行衍期，病機關(guān)鍵在于肝郁疏泄失常。肝氣郁逆，既妨脾土，又礙藏血之功而不能順注沖脈，月事不以時下?！秲?nèi)經(jīng)》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，一傳為風消，再傳為息賁也?！备螢閯偱K，非柔不克，胃以通為補，當投養(yǎng)血柔肝，和胃降逆，佐以調(diào)經(jīng)。方中以當歸、白芍、石斛等柔潤養(yǎng)肝，以左金丸、青龍齒、代赭石、茺蔚子、廣橘白、旋覆花等和胃降逆則土木不爭，諸恙可愈。本案從肝胃論治，是為正本清源。

吳右　經(jīng)閉四月，臍腹脹，胸脘脹，屢屢作痛，食入難化，頭暈目花，血虧肝氣橫逆，犯胃克脾，濁氣凝聚，氣不通則血不行也。恙根已深，非易圖治。再宜養(yǎng)血泄肝，健運分消。

全當歸二錢　炒赤白芍各錢半　紫丹參三錢　春砂殼后下，八分　連皮苓四錢　陳廣皮一錢　大腹皮二錢　茺蔚子三錢　瓜蔞皮三錢　薤白頭一錢　仙半夏二錢　炒谷麥芽各三錢　陳葫蘆瓢三錢　嫩鉤鉤后入，三錢

分析：

肝主藏血，脾主統(tǒng)血，藏統(tǒng)有度，月事按時而下。本例既有肝氣郁滯，橫逆犯胃克脾，又見營血虧虛，不能榮上達下，以致恙根已深，閉經(jīng)四月。治以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，泄肝行氣，健運分消，可謂理法方藥貫通一致。

（2）用藥輕靈，輕可去實：

丁甘仁在繼承孟河醫(yī)派遣方用藥上，以輕、靈、巧見長，特別崇尚 “輕可去實”之法。臨床常見癥狀不外乎虛、實二類，治療時一般非攻即補，但每遇曲折迂回的復雜之癥，在攻補二法難以施效之時，丁氏常另辟蹊徑，采取 “輕可去實”之法，以達到扶正不助邪、祛邪不傷正的目的。

病案舉例：

郭女士　胸悶納少，腹痛便溏，脾胃不和，經(jīng)事愆期，脈象濡遲。宜疏邪和中，祛瘀通經(jīng)。

炒黑荊芥一錢　紫蘇梗錢半　清水豆卷四錢　紫丹參二錢　赤茯苓三錢炒扁豆衣三錢　陳廣皮一錢　炒苡仁三錢　炒谷芽三錢　焦楂炭三錢　春砂殼后下，八分　茺蔚子二錢　干荷葉一角

分析：

外感風寒，內(nèi)傷邪熱，凡此諸病，皆可導致經(jīng)候不調(diào)，必先去其病，而后可調(diào)經(jīng)。本案系邪傷脾胃，經(jīng)脈受阻，投藥以荊芥、蘇梗、豆卷疏邪和中為主，僅以丹參、茺蔚子二味活血通經(jīng)，旨在病去經(jīng)自調(diào)也。方中小劑量運用紫蘇梗、春砂殼、干荷葉等均為輕清發(fā)散之品，當為 “輕可去實”之范例。

（3）源于經(jīng)方，善于化裁：

丁甘仁先生臨證推崇古方，每有顯效。丁氏治療婦科疾病常用如溫經(jīng)湯、補中益氣湯、歸脾湯、膠艾四物湯等加減化裁。

病案舉例：

錢右　沖任虧損，不能藏血，經(jīng)漏三月，甚則有似崩之狀。腰酸骨楚，舌淡黃，脈細澀。心悸頭眩，血去陰傷，厥陽易于升騰。昔人云：暴崩宜補宜攝，久漏宜清宜通，因未盡之宿瘀留戀沖任，新血不得歸經(jīng)也。今擬膠艾四物湯，調(diào)攝沖任，祛瘀生新。

阿膠珠二錢　朱茯神三錢　白芍二錢　紫丹參二錢　廣艾葉八分　生地炭四錢　大砂仁研，后下，八分　百草霜包，一錢　當歸身二錢　炮姜炭四分　炒谷麥芽各三錢

分析：

本案為崩漏，瘀血內(nèi)阻則新血不得循經(jīng)而行，故經(jīng)漏三月不已。漏雖為緩癥，然日久必傷陰血，亦易夾瘀。若瘀邪未盡，縱然多用補澀，必無濟于事。故在補澀之中，須寓化瘀之品，方能中病。膠艾四物為 《金匱》治婦人經(jīng)淋不止方，能補而固之。案中以本方為基礎(chǔ)方，加丹參、百草霜祛瘀止血，以炮姜引血歸經(jīng)，使之與 “調(diào)攝沖任、祛瘀生新”之法更為貼切。

翁右　經(jīng)停九月，胃納不旺?！督?jīng)》旨月事不以時者，責之沖任，沖為血海，隸于陽明，陽明者胃也，飲食入胃，化生精血，營出中焦，陽明虛，則不能化生精血下注沖任，太沖不盛，經(jīng)從何來。當從二陽發(fā)病主治，擬《金匱》溫經(jīng)湯加味。

全當歸二錢　阿膠珠二錢　紫丹參二錢　赤白芍各—錢五分　川桂枝四分　吳茱萸四分　仙半夏二錢　炙甘草五分　茺蔚子三錢　大川芎八分　粉丹皮一錢五分　生姜二片　紅棗二枚

分析：

本案為閉經(jīng)。二陽，足陽明胃脈也，為倉廩之官，主納水谷。今經(jīng)閉食少，由是可知水谷衰少，無以化精微之氣，而血脈枯竭，月事不下，應投以歸脾、六君之屬。本案從二陽調(diào)治卻投以 《金匱》溫經(jīng)湯，治療頗具深意。如喻嘉言 《寓意草》治揚季登之女經(jīng)閉投以龍薈丸，陳修園 《女科要旨》用 《金匱》黃土湯治閉經(jīng)，均未以常法施治。

2.丁甘仁治崩漏病的臨證經(jīng)驗

崩漏，屬于不規(guī)則的陰道出血。出血量多，來勢急劇的稱為 “血崩”；出血量較少，但持續(xù)不斷的稱為 “漏下”，即古人所謂 “漏者崩之漸，崩者漏之甚”。明代方約之主張以 “塞流”“澄源”“復舊”三步法治療崩漏，頗有臨床指導意義。丁氏認為，崩與漏在病情上雖有輕重緩急的區(qū)別，但沖任受損不能約制經(jīng)血是主要病機。

細審其因有熱、瘀、虛三端，尤以虛為多見。治療時強調(diào)固攝沖任，補益氣血；暴崩不止亟宜止血以防其脫，血止之后調(diào)理肝、脾、腎三臟以澄其源；終以益氣養(yǎng)血、培補脾腎以固其本。

（1）育陰潛陽，清熱涼血：

素體陽盛或陰虛火旺，或五志過激，郁而化火，灼傷血海，沖任不固而致出血量多，或淋漓不斷。丁氏常選用膠艾四物湯（阿膠珠、艾葉炭、生地、白芍、當歸）合三甲飲方（炙鱉甲、炙龜甲、龍骨、牡蠣）治療。

病案舉例：

羅右　崩漏不止，形瘦頭眩，投歸脾湯不效。按脈細數(shù)，細為血少，數(shù)為有熱，營血大虧，沖任不固，陰虛于下，陽浮于上，欲潛其陽，必滋其陰，欲清其熱，必養(yǎng)其血。擬膠艾四物合三甲飲，滋養(yǎng)陰血而潛浮陽，調(diào)攝沖任而固奇經(jīng)。

阿膠珠二錢　生地炭四錢　大白芍一錢五分　左牡蠣先煎，四錢　廣艾炭八分　當歸身二錢　丹皮炭一錢五分　炙龜甲三錢　炙鱉甲三錢　貫眾炭三錢　血余炭二錢　鮮藕切片，入煎，一兩

王右　經(jīng)事淋瀝太多，有似崩漏之狀，脈象弦細，沖任虧損，血不歸經(jīng)，宜膠艾四物合三甲飲加減。

阿膠珠三錢　廣絨炭八分　當歸身二錢　大白芍二錢　抱茯神三錢　生地炭三錢　活貫眾炭三錢　左牡蠣先煎，四錢　花龍骨先煎，三錢　炙鱉甲三錢陳棕炭三錢　蓮蓬炭三錢　藕節(jié)炭三枚

分析：

崩漏不止，經(jīng)亂之甚也，日久必致營陰虧耗?！端貑枴り庩杽e論》云：“陰虛陽搏謂之崩?！标幪撽柨?，陽亢盛則迫血妄行，治宜 “壯水之主，以制陽光”。三甲飲滋陰以潛陽，膠艾四物補益營血，調(diào)攝沖任。正本清源，塞流止血，治崩三法中兩法并舉。兩案脈癥有異，而異病同治，蓋病機有相同之處矣。兩案方中因經(jīng)量極多加用貫眾炭、藕節(jié)炭、蓮蓬炭；夾有血塊加血余炭、丹皮炭。

（2）補益肝脾，益氣攝血：

或因久病體虛，脾失健運，統(tǒng)血無權(quán)，血隨氣陷；或因早婚多產(chǎn)，房室失節(jié)，耗傷腎精，封藏失職，均可導致經(jīng)血錯亂，崩中漏下。治宜益氣養(yǎng)血、培補脾腎。

醫(yī)案舉例：

李右　肝脾兩虧，藏血統(tǒng)血兩臟失司，經(jīng)漏如崩，面色萎黃，按脈細小，腰骨酸楚。腰為腎府，腎主骨，腎虛故腰痛而骨酸。茲從心脾兩經(jīng)調(diào)治，擬歸脾湯加味，俾得中氣充足，力能引血歸經(jīng)。

潞黨參三錢　清炙草五分　遠志肉一錢　厚杜仲鹽水炒，二錢　紅棗兩枚炙黃芪三錢　抱茯神三錢　當歸身二錢　川斷肉二錢　桂圓肉二錢　甜冬術(shù)一錢五分　炒棗仁三錢　大白芍一錢五分　阿膠珠二錢　藕節(jié)炭兩枚

曹右　肝虛不能藏血，脾虛不能統(tǒng)血，經(jīng)行太多，似有崩漏之象，腰酸骨楚，頭眩少寐，脈象細弱。擬歸脾湯合膠姜飲加減。

潞黨參二錢　生黃芪三錢　當歸身二錢　陳廣皮一錢　朱茯神三錢　炒棗仁三錢　生白術(shù)二錢　厚杜仲三錢　阿膠珠三錢　炮姜炭六分　大白芍二錢活貫眾炭三錢　紅棗四枚　藕節(jié)炭三枚

按：兩案均系肝脾藏統(tǒng)失職致經(jīng)漏、經(jīng)多如崩；均從心脾論治，以益氣健脾攝血為首務，以引血歸經(jīng)。丁氏用歸脾湯（生黃芪、黨參、白術(shù)、炒棗仁、桂圓肉、當歸、茯神、遠志、炙甘草）和膠姜飲（阿膠珠、炮姜炭）加藕節(jié)炭、貫眾炭等治療。 

（3）調(diào)攝沖任，清泄肝火：

沖任二脈關(guān)乎經(jīng)血，沖任二脈又隸屬于肝。沖任失固或肝火偏旺，均可導致經(jīng)行量多甚或崩漏。治以調(diào)攝沖任，清泄肝火。

病案舉例：

余右　沖任虧損，血不歸經(jīng)，經(jīng)事淋漓不止，行而太多，有似崩漏之狀。目白紅赤，肝火升騰。姑擬調(diào)攝奇經(jīng)而清肝火。

當歸身二錢　大白芍二錢　左牡蠣先煎，四錢　抱茯神三錢　荊芥炭一錢　花龍骨先煎，三錢　象貝母三錢　滁菊花二錢　青葙子錢半　陳棕炭三錢　阿膠珠蒲黃四分同炒，三錢　血余炭包，三錢　藕節(jié)炭二枚　活貫眾炭三錢

二診　經(jīng)行太過，似有崩漏之象，頭眩心悸，胸悶納少，脈象左弦右細，舌苔白膩。此沖任虧損，血不歸經(jīng)，肝氣肝陽上升，胃失降和。仍宜養(yǎng)血柔肝，調(diào)攝奇經(jīng)。

生白芍二錢　當歸身二錢　阿膠珠二錢　朱茯神三錢　左牡蠣先煎，四錢　花龍骨先煎，三錢　黑穞豆衣三錢　潼蒺藜三錢　厚杜仲三錢　活貫眾炭三錢　廣橘皮一錢　生熟谷芽各三錢　藕節(jié)炭二枚　嫩鉤鉤后入，三錢

三診　目白紅赤已見輕減，崩漏雖減，未能盡止。沖任虧損，血不歸經(jīng)。仍宜調(diào)攝奇經(jīng)，而清肝熱。

清阿膠蒲黃炭同炒，三錢　當歸身二錢　大白芍二錢　抱茯神三錢　左牡蠣先煎，四錢　花龍骨先煎，三錢　　厚杜仲三錢　　陳棕炭三錢　　血余炭包，錢半　烏賊骨三錢　貫眾炭三錢　嫩白薇錢半　藕節(jié)炭三枚

分析：

沖任兩脈為經(jīng)脈之海，血氣之行，外循經(jīng)絡(luò)，內(nèi)營臟腑。若臟腑傷損，沖任兩虧，不能制約經(jīng)血，則經(jīng)血妄行。本案肝陰不足，肝陽有余，擾于上則目白紅赤，擾于下則血海不寧，經(jīng)多如崩。平調(diào)肝之陰陽偏盛，血海方有所藏。前二診調(diào)沖任、清肝火為主，三診肝熱稍平，減去清肝之品，以調(diào)攝沖任為主。

3.丁甘仁治帶下病的臨證經(jīng)驗

帶下過多的主要病因是濕邪，濕邪有內(nèi)生與外感之別。外濕指外感之濕邪逢經(jīng)期、產(chǎn)后乘虛內(nèi)侵胞宮，以致任脈損傷，帶脈失約，引起帶下病。內(nèi)濕的產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)有密切的關(guān)系，如脾虛運化失職，水濕內(nèi)停，下注任帶；腎陽不足，氣化失常，水濕內(nèi)停；素體陰虛，感受濕熱之邪，傷及任帶等?？傊?，“夫帶下俱是濕癥”（《傅青主女科》），脾腎功能失常是發(fā)病的內(nèi)在條件，任脈損傷、帶脈失約是帶下過多的基本病機。

（1）清化濕熱，補益營陰：

縱觀丁氏婦科7例帶下醫(yī)案，也多集中于濕熱、營虛兩端。濕熱，又多為肝火與脾濕相合。營虛，則多指營陰不足、沖任失固。

病案舉例：

費右　營虛肝旺，肝郁化火，脾虛生濕，濕郁生熱，濕熱郁火流入帶脈，帶無約束之權(quán)，以致內(nèi)熱溲赤，腰酸帶下；濕熱下迫大腸，肛門墜脹。郁火宜清，清火必佐養(yǎng)營；蘊濕宜滲，滲濕必兼扶土。

當歸身二錢　赤茯苓三錢　厚杜仲二錢　六一散包，三錢　大白芍二錢懷山藥三錢　烏賊骨三錢　炒條芩一錢五分　黑山梔一錢五分　黃柏炭八分　生白術(shù)一錢五分　荸薺梗一錢五分

分析：

《傅青主女科》有云：“帶下之病皆屬于濕……凡脾氣之虛，肝氣之郁，濕熱之侵皆能致之?！备螝庥艋饍?nèi)熾，乘及脾土不能運化，

以致濕熱之氣蘊滯于帶脈。治宜養(yǎng)血清肝解郁，肝氣舒則不致克犯脾土；健脾化濕，脾氣實則不致被木侮。熱解郁散，帶下之患可除。

黃右　營血虧，肝火旺，挾濕熱入擾帶脈，帶下赤白，頭眩腰酸。予養(yǎng)肝化濕束帶。

當歸身二錢　云茯苓三錢　厚杜仲二錢　鮮藕切片，二兩　生苡仁四錢　烏賊骨三錢　生白芍二錢　嫩白薇一錢五分　川斷肉二錢　黃柏炭八分　粉丹皮一錢五分　福澤瀉一錢五分　生白術(shù)三錢　震靈丹包，三錢

復診　赤白帶下，已見輕減。經(jīng)事超前，營陰不足，肝火有余，沖任不調(diào)。再擬養(yǎng)血柔肝，而調(diào)奇經(jīng)。

前方去白薇，加炙鱉甲三錢。

分析：

赤白帶下，為濕熱下注所致。本案肝火重于濕火，蓋由營血虧耗，肝陰不足，肝火偏旺，所謂 “肝體陰而用陽”也，加之挾濕下擾，帶脈不約。初診立養(yǎng)血清肝兼以利濕束帶。二診赤帶減，易清胞宮虛熱之白薇為炙鱉甲，加強滋陰柔肝之力。

（2）祛瘀化濕，滋腎通關(guān)：

濕熱兼夾宿瘀，留戀下焦，發(fā)為帶下者，臨床亦較常見。

病案舉例：

洪右　濕熱宿瘀留戀下焦，膀胱宣化失司。經(jīng)事行而復止，帶下混濁，少腹作痛。宜祛瘀化濕，滋腎通關(guān)。

紫丹參二錢　茺蔚子三錢　清水豆卷四錢　赤茯苓三錢　金鈴子二錢　延胡索一錢　杜紅花八分　絳通草八分　兩頭尖包，錢半　青橘葉錢半　京赤芍二錢　通天草錢半　滋腎通關(guān)丸包煎，錢半

分析：

本案帶下系由濕熱夾瘀交結(jié)下焦所致，故治宜化瘀行滯及利濕并舉。選藥以丹參、赤芍、紅花、茺蔚子、兩頭尖、橘葉、金鈴子散清熱散瘀，行氣通滯；赤苓、通草、通天草等清熱利水以止帶；滋腎通關(guān)丸清下焦膀胱濕熱。

（3）益氣升清，滋陰化濕：

脾氣虛弱，無力升清，帶下頻作，臨床亦復不少。

病案舉例：

吳右　三陰不足，濕熱下注，帶下頻頻，陰挺墜脹，腑行不實，里急后重。擬益氣升清，滋陰化濕。

生黃芪三錢　黃柏炭八分　小生地三錢　川升麻三分　蜜炙枳殼一錢　烏賊骨三錢　粉丹皮一錢　凈槐米包，三錢　生甘草八分　苦桔梗一錢　福澤瀉一錢五分　威喜丸包，三錢

分析：

本案為虛實夾雜之帶下病。虛則因脾虛氣陷不固，實則責之濕熱下注，以致陰挺而帶下頻頻，故立益氣升提法兼利濕熱。

4.丁甘仁治胎前病的臨證經(jīng)驗

丁氏婦科 “胎前”醫(yī)案計22例，內(nèi)容涉及漏紅、惡阻、子嗽、咯血、咳嗆頭暈、頭痛不寐、腳氣浮腫、尿頻澀痛、過期不產(chǎn)、流痰等病癥。其辨治不一，內(nèi)容豐富，茲舉例如下：

（1）養(yǎng)血清熱以治漏紅

朱右　懷孕足月，漏紅迭見，是血有熱，沖任不固。胎之生發(fā)由于血，今血溢妄行，胎萎不長，不能依時而產(chǎn)也。擬養(yǎng)血清熱，而固胎元。

阿膠珠二錢　生地炭四錢　當歸身二錢　炙黃芪三錢　苧麻根二錢　炒條芩一錢五分　嫩白薇一錢五分　大白芍一錢五分　西洋參一錢五分　藕節(jié)炭二枚

按：《胎產(chǎn)心法》治胎漏主張：“三月以前，宜養(yǎng)脾胃。四月以后，宜壯腰腎補氣血，佐以清熱?！惫湃艘娊怆m不盡然，可供臨床借鑒，血熱胎漏，予以養(yǎng)血清熱以安胎。 

（2）辛涼疏解以清胎熱

病案舉例：

吳右　牙齒屬胃，胃火循經(jīng)上升，風熱之邪未楚，左顴面腫紅已退，右顴面漫腫又起。內(nèi)熱口干，心中嘈雜，舌質(zhì)淡紅，脈象滑數(shù)。懷麟足月，胎火內(nèi)熾，擬辛涼清解，而清胎熱。

薄荷葉后下，八分　天花粉三錢　生赤芍二錢　熟牛蒡子二錢　生甘草八分　大貝母三錢　冬桑葉三錢　苦桔梗一錢　炙僵蠶三錢　甘菊花三錢　金銀花三錢　連翹殼三錢　鮮竹葉三十張　活蘆根去節(jié)，一尺

分析：

《胎產(chǎn)心法·保產(chǎn)論》云：“凡妊娠之于分娩，母子性命懸于頃刻，調(diào)理失宜，安反成危，將養(yǎng)有方，逆可使順。”胃火熾盛兼夾風熱之邪，胎前一盆火，因孕重熱，雖懷麟足月，亦須防熱盛耗傷陰血，使氣血失調(diào)，以致送胎障礙，故治以辛涼清熱以除胎熱。（3）養(yǎng)營清肝以冀保胎

病案舉例：

嚴右　咳嗽較減之后，忽然流紅甚多，舌質(zhì)淡紅，脈弦小而數(shù)。懷麟七月，正屬手太陰司胎，太陰原有燥邪，引動肝火，由氣入營，血得熱以妄行，頗慮熱傷胎元，致成小產(chǎn)。急擬養(yǎng)營泄熱以保胎，佐入滋水清肝而潤肺。

蛤粉炒阿膠三錢　生地炭三錢　側(cè)柏炭一錢五分　厚杜仲三錢　生白術(shù)一錢五分　光杏仁三錢　冬桑葉三錢　炒條芩一錢　川象貝各二錢　冬瓜子三錢鮮藕去皮、切片、入煎，四兩　枇杷葉露后入，四兩

分析：

燥邪傷肺，引動肝火，咳嗽日久，耗傷氣陰，而致肺陰不足，肝火偏旺，易致熱擾沖任，損傷胎氣。上工治未病，急擬養(yǎng)營泄熱以保胎，佐以滋水清肝而潤肺，標本兼顧之意。

（4）培中化濕以充胎元

病案舉例：

張右　妊娠九月，便溏旬余，漏紅色紫，腰不酸，腹不墜，殊非正產(chǎn)之象。良由肝虛不能藏血，脾虛不能統(tǒng)血，中焦變化之汁，盡隨濕濁以下注也。舌苔薄膩，脈象弦滑。當宜培養(yǎng)中土，而化濕濁。俾得健運復常，則生氣有權(quán)，而胎元易充易熟矣。

生白術(shù)三錢　云茯苓三錢　春砂殼后下，八分　桑寄生二錢　炒懷山藥三錢陳廣皮一錢　焦楂炭三錢　藕節(jié)炭二枚　炒扁豆衣三錢　煨木香五分　焦麥芽三錢　干荷葉一角

二診　孕已足月，腹痛腰酸，谷道墜脹，中指跳動，正產(chǎn)之時已屆。氣足則易送胎，血足則易滑胎。惟宜大補氣血，以充胎元，水足則舟行無礙之意。

炙黃芪五錢　抱茯神三錢　陳廣皮一錢　大白芍一錢五分　大熟地五錢菟絲子二錢　炒黑荊芥八分　生白術(shù)二錢　當歸身三錢　大川芎五分　紅棗五枚

分析：

懷麟九月，已近臨產(chǎn)，務須氣血充足則母子相安。本案脾虛失運則便溏，水谷不能化為精微而成濕濁下注，予以健脾化濕，遂使脾氣得健，氣血生化有源，則胎得所養(yǎng)，足月臨產(chǎn)，大補氣血，以補中益氣湯合四物湯加減續(xù)充胎元，氣充血旺則子易生也。

（5）清火潤肺以治子嗽

病案舉例：

施右　懷麟五月，胎火逆肺，清肅之令不行，咳嗽咯痰不爽，胸膺牽痛。宜清胎火潤肺金。

桑葉皮各錢半　光杏仁三錢　川象貝各二錢　炒條芩錢半　抱茯神三錢炙遠志一錢　生甘草五分　肥知母錢半　瓜蔞皮二錢　炙兜鈴一錢　瓜子三錢北秫米包，三錢　干蘆根一兩　枇杷葉膏沖服，三錢

吳右　懷麟七月，手太陰司胎，胎火上升，風燥之邪襲肺，咳嗽兩月，甚則吐血。宜祛風清金，而降肝火。

冬桑葉三錢　炒條芩一錢　光杏仁三錢　川象貝各二錢　瓜蔞皮二錢　茜草根二錢　側(cè)柏炭錢半　鮮竹茹二錢　冬瓜子三錢　白茅花包，一錢　活蘆根去節(jié)，一尺　枇杷葉露后入，四兩

分析：

子嗽總由火熱上擾，肺失清肅所致?！杜平?jīng)綸》引朱丹溪云：“胎前咳嗽，由津血聚養(yǎng)胎元，肺乏濡潤，又兼郁火上炎所致。”孕后胎火乘肺，煉液成痰，痰熱壅肺，灼肺傷津則咳痰不爽，胸膺作痛；痰熱內(nèi)擾，津液不能上承則內(nèi)熱口干，風寒包熱于肺，咳嗽音聲不揚；胎火上升，風燥之邪襲肺，兩因相感，火乘肺金則見咳嗽日久，甚則吐血。治宜清金化痰、止嗽安胎，方用清金降火湯加減。吳案則佐以降火而止血。

（6）清肝和胃以治頭痛不寐

病案舉例：

薛太太　懷麟七月，肝氣肝陽上升，時令之濕熱內(nèi)阻，陽明通降失司，以致頭痛眩暈，胸悶不思飲食，且有甜味，甚則泛惡，舌質(zhì)淡紅苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。夜不安寐，胃不和則臥不安也。宜清泄風陽，和胃化濕。

冬桑葉二錢　滁菊花三錢　薄荷炭后下，八分　佩蘭梗錢半　清水豆卷三錢　仙半夏二錢　水炙遠志一錢　川雅連三分　枳實炭一錢　炒竹茹二錢　嫩鉤鉤后入，三錢　夜交藤三錢　荷葉邊一圈

分析：

肝陽偏旺之體，時令濕熱之邪內(nèi)蘊，以致肝脾失和，胃氣不降，濁氣上擾清陽而見頭痛、眩暈、不寐等。治以清泄風陽，和胃化濕，使肝脾調(diào)和，諸癥得安。

（7）清肺滋腎以治子淋

病案舉例：

楊右　陰虛濕熱下注，膀胱宣化失司，小便頻數(shù)夾紅，尿時管痛。宜清肺化濕，滋腎通關(guān)；懷麟八月，佐以保胎。

南沙參三錢　生草梢六分　炒條芩一錢　黑山梔二錢　生赤芍錢半　梗通草八分　蒲黃炭包，錢半　細川連四分　小生地三錢　小薊根錢半　苦桔梗一錢　冬葵子三錢　滋腎通關(guān)丸包，三錢

分析：

妊娠期間出現(xiàn)小便頻數(shù)澀痛者為子淋，腎虛濕熱下注，膀胱氣化失司所致?！督?jīng)》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！痹泻笱垧B(yǎng)胎，陰血不足，陽氣偏旺，熱傳膀胱，氣化不利，水道不行。陰虛陽旺之體，須防火旺迫胎。又肺主通調(diào)水道，故治宜清肺化濕、滋腎通關(guān)，佐以保胎。

5.丁甘仁治產(chǎn)后病的臨證經(jīng)驗

丁氏婦科 “產(chǎn)后”醫(yī)案計23例，內(nèi)容涉及惡露未盡、產(chǎn)后寒熱、產(chǎn)后痹痛、產(chǎn)后痙厥、眩冒神昏、盜汗咳嗽、肺燥痰濕、咳喘浮腫等病癥。茲舉例如下：

（1）益氣養(yǎng)血以治惡露未盡

病案舉例：

蔣右　產(chǎn)后四月，惡露淋漓不止，腿足酸痛，頭眩眼花。此沖任虧損，血不歸經(jīng)。宜調(diào)攝沖任，助以益氣。

潞黨參二錢　抱茯神三錢　米炒於術(shù)錢半　清炙草六分　當歸身二錢　大白芍二錢　左牡蠣四錢　花龍骨三錢　阿膠珠二錢　川斷肉三錢　厚杜仲三錢潼蒺藜三錢　藕節(jié)炭三枚

二診　產(chǎn)后四月，惡露淋漓不止，腿足酸楚，頭眩眼花。此沖任虧損，血不歸經(jīng)，前投調(diào)攝奇經(jīng)，尚覺獲效，仍宜原法進步。

潞黨參錢半　抱茯神三錢　米炒於術(shù)錢半　清炙草五分　左牡蠣先煎，四錢花龍骨先煎，三錢　阿膠珠二錢　大白芍二錢　川斷肉三錢　厚杜仲三錢　當歸身二錢　活貫眾炭三錢　石蓮子三錢　蓮蓬炭三錢

分析：

產(chǎn)后惡露持續(xù)20天以上仍淋漓不斷者為惡露不絕，主要由沖任失固、氣血運行失常所致。其病因有氣虛、血熱、血瘀等。此外，尚與肝之疏泄、腎之閉藏有關(guān)。本案一診瘀熱留滯沖任，血不歸經(jīng)為病之標，氣陰兩虧為病之本。治宜標本兼顧，仿加參生化湯意，益氣養(yǎng)營使正氣漸復，和胃潤腸使腸腑暢通則瘀熱自除。

（2）和營祛瘀以治惡露未楚

病案舉例：

鄭右　產(chǎn)后四旬，少腹作痛，痛甚拒按，舌苔薄膩，脈象濡遲。營血已虧，惡露未楚，氣機不得流通，兼之咳嗽。宜和營祛瘀，宣肺化痰。

全當歸二錢　大川芎八分　紫丹參二錢　杜紅花八分　延胡索錢半　炮姜炭五分　嫩前胡錢半　光杏仁三錢　象貝母三錢　炒竹茹錢半　薄橘紅八分冬瓜子三錢　益母草二錢

分析：

本案產(chǎn)后少腹作痛，痛甚拒按，提示不僅氣機不得流通，而且瘀血內(nèi)阻胞絡(luò)，故治療以和營祛瘀為主。方中當歸、川芎、當歸、紅花、益母草、延胡索等均為此而設(shè)。

（3）扶正和解以治產(chǎn)后寒熱

病案舉例：

薛右　產(chǎn)后氣血兩虧，宿瘀未楚，營衛(wèi)循序失常，寒熱迭發(fā)，已有數(shù)月，肢節(jié)酸痛，納谷減少。宜扶正和解，調(diào)和營衛(wèi)，不致延成勞癥方吉。

潞黨參錢半　炙柴胡五分　仙半夏二錢　云茯苓三錢　陳廣皮一錢　象貝母三錢　生首烏三錢　煨草果一錢　紫丹參二錢　鹿角霜三錢　蜜姜二片　紅棗四枚　凈槐米包，四錢

分析：

產(chǎn)后多虛多瘀之體，失血傷氣，百脈空虛，腠理不密，衛(wèi)陽不固，風寒之邪乘虛而入，加之宿瘀未楚，阻礙氣機，營衛(wèi)失和，故見寒熱迭發(fā)，數(shù)月不解。治擬益氣養(yǎng)血，和解表里，調(diào)和營衛(wèi)。方用小柴胡湯加減。方中柴胡散邪透表，合黨參、茯苓、半夏、陳皮、槐米、草果等補正和中；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)；丹參祛瘀生新；生首烏、鹿角霜補益精血。共奏扶正和解，調(diào)和營衛(wèi)之功。

（4）甘溫建中以治虛寒虛熱

病案舉例：

朱右　產(chǎn)后未滿百日。虛寒虛熱，早輕暮重，已有匝月，納少便溏，形瘦色萎，且有咳嗽，自汗盜汗，脈濡滑無力，舌苔淡白。此衛(wèi)虛失于外護，營虛失于內(nèi)守，脾弱土不生金，虛陽逼津液而外泄也，蓐勞漸著，恐難完璧。姑擬黃芪建中湯合二加龍骨湯加味。

清炙黃芪三錢　炒白芍二錢　清炙草六分　川桂枝五分　牡蠣先煎，四錢　花龍骨先煎，三錢　米炒於術(shù)三錢　云茯苓三錢　炒懷山藥三錢　炒川貝二錢浮小麥四錢　熟附片八分

二診　前投黃芪建中二加龍骨，寒熱較輕，自汗盜汗亦減。雖屬佳境，無如昔日所服之劑，滋陰太過，中土受戕，清氣不升，大便溏薄，納少色萎，腹痛隱隱。左脈細弱、右脈濡遲，陽陷入陰，命火式微。脈訣云：陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。殊可慮也，再守原意加入益火生土之品，冀望中土強健，大便結(jié)實為要著。

清炙黃芪三錢　炒白芍一錢五分　清炙草六分　熟附片八分　牡蠣先煎，三錢　花龍骨先煎，三錢　炒懷山藥三錢　米炒於術(shù)三錢　云苓三錢　大砂仁研，后下，六分　炒補骨脂一錢五分　煨益智一錢五分　浮小麥四錢

三診　寒熱輕，虛汗減，便溏亦有結(jié)意，而咳嗽痰多，納谷衰少，形瘦色萎，舌光無苔，脈來濡細，幸無數(shù)象。脾弱土不生金，肺虛灌溉無權(quán)，仍擬建立中氣，培補脾土，能得谷食加增，不生枝節(jié)，庶可轉(zhuǎn)危為安。

炒潞黨參三錢　清炙黃芪二錢　炒白芍一錢五分　清炙草六分　熟附片八分　左牡蠣先煎，四錢　花龍骨先煎，三錢　米炒於術(shù)三錢　炒懷山藥三錢　炒川貝二錢　大砂仁研，后下，五分　陳廣皮一錢　浮小麥四錢　紅棗五枚

分析：

產(chǎn)后虛寒虛熱，伴有納少便溏、形瘦色萎、自汗盜汗、舌淡苔白諸癥，而無外感之象，大抵屬于氣虛發(fā)熱之例。故投黃芪建中湯合二加龍骨湯加味，以甘溫除熱，益氣斂汗。二診即見效驗，寒熱較輕，且汗出亦減，再守原方而加溫腎健脾之品。三診見寒熱輕，虛汗減，大便轉(zhuǎn)實，可謂佳兆。唯其咳嗽痰多及納谷衰少依然，故擬培補脾土為主續(xù)方。本案證治過程，堪稱 “甘溫除熱”之典范。

（5）養(yǎng)血通絡(luò)以治產(chǎn)后痹痛

病案舉例：

于右　人身之經(jīng)絡(luò)，全賴血液以滋養(yǎng)。產(chǎn)后陰血已虧，不能營養(yǎng)經(jīng)脈，邪風入絡(luò)，絡(luò)有宿瘀，不通則痛，以致手不能舉，足不能履，肢節(jié)痹痛，脈細澀。當宜養(yǎng)血祛風，去瘀通絡(luò)。

全當歸二錢　大川芎八分　青防風八分　大白芍一錢五分　木防己三錢西秦艽二錢　陳木瓜二錢　茺蔚子三錢　紫丹參二錢　懷牛膝二錢　嫩桑枝酒炒，四錢

分析：

產(chǎn)后失血，四肢百骸空虛，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，加之絡(luò)有宿瘀，不通則痛，故見肢體痹痛。然產(chǎn)后身痛與一般風濕身痛不同，雖夾邪亦當調(diào)理氣血為主，不可峻投風藥。

（6）和營息風以治產(chǎn)后痙厥

病案舉例：

趙右　新產(chǎn)五日，陡然痙厥不語，神識時明時昧，脈弦滑，舌苔薄膩。良由氣血虧耗，腠理不固，外風引動內(nèi)風，入于經(jīng)絡(luò)。風性上升，宿瘀隨之，蒙蔽清竅，神明不能自主，所以痙厥迭發(fā)，神糊不語，癥勢重險！勉擬清魂散加減，和營祛風，清神化痰。

吉林參須五分　炙甘草五分　琥珀屑沖，六分　嫩鉤鉤后入，三錢　紫丹參二錢　朱茯神三錢　鮮石菖蒲八分　澤蘭葉一錢五分　炒黑荊芥炭八分　炙遠志一錢　童便燉，沖服，一酒盅

分析：

新產(chǎn)不日，氣血虧耗，衛(wèi)表不固，外感風邪，引動肝風，加有宿瘀，蒙蔽清竅，故痙厥迭發(fā)，神糊不語，顯然屬重危之癥。治以息風和營，化痰清神，佐以益氣扶正。方中童便有清熱寧神作用，目前已應用較廣。

（7）苦溫合化以治肺燥痰濕

病案舉例：

俞右　鼻鳴鼻干，干嘔，咳嗽不爽，肺有燥邪也。胸悶不舒，口甜時苦，胃有濕熱也。胸前板痛，按之更甚，痰滯阻于賁門也。自汗甚多，內(nèi)熱不清，遍體骨楚，正虛陰不足也。病起胎前，延及產(chǎn)后，諸藥備嘗，時輕時劇。良以體虛邪實，肺燥痰濕，攻既不得，補又不可，清則助濕，燥則傷陰，每有顧此失彼之憂，尤多投鼠忌器之慮。同擬兩法并進，先投苦溫合化，開其中隔之痰濕；繼進甘涼生津，潤其上焦之煩躁。是否有當，尚希高明裁政。

先服：水炒川雅連四分　竹瀝半夏二錢　枳實炭一錢　淡干姜三分　橘白絡(luò)各八分　生蛤殼六錢　薤白頭酒炒，一錢五分　川貝母三錢　薔薇花五分

后服：鱉血炒銀柴胡一錢　天花粉三錢　鮮竹葉茹各一錢五　炒地骨皮一錢五分　冬桑葉三錢　活蘆根去節(jié)，一尺　鮮枇杷葉去毛、包，五張

分析：

肺有燥邪，胃有濕熱，潤燥則易助濕，化濕則易助燥，故有 “顧此失彼之憂”“投鼠忌器之慮”。因本案病情復雜，病程纏綿，故丁師擬出分段施治之法，先投苦溫合化（辛開苦降），開其中隔痰濕；待痰濕始開，繼進甘涼生津，潤其上焦煩躁。作為治療方案，頗為合理高明。

（本文作者　楊艷卓　李其忠）