臨床其實(shí)也常碰到多原發(fā)癌，但胸外科來說，目前最常見的是多原發(fā)肺癌，而且以磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)的為主。當(dāng)然也會(huì)有其他臟器的多原發(fā)癌，今天分享的這例就是做胃腸鏡時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)了食管癌與結(jié)腸癌，這在我從醫(yī)25年來好像還是第一次。能不能同期手術(shù)？手術(shù)怎么做？風(fēng)險(xiǎn)如何？術(shù)后有何特別要注意的？需要多學(xué)科共同上臺(tái)手術(shù)嗎？與大家分享下我們基層醫(yī)院的診療過程。

金華的某A，今年68歲，前段時(shí)間在內(nèi)科檢查胃腸鏡，結(jié)果不查不知道，一查嚇一跳，居然在食管與乙狀結(jié)腸同時(shí)發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤：

食管腫瘤不大，約2厘米，位置不錯(cuò)，距門齒33厘米，應(yīng)該是能手術(shù)切除的部位

腸鏡所示乙結(jié)腸腫瘤大一些，有5厘米，鏡下也見占位明顯，表面不平

活檢后食管是鱗癌，結(jié)腸是腺癌。下面是其術(shù)前CT的圖像：

食管壁開始增厚

腫瘤已經(jīng)較明顯

位于左下肺靜脈水平

紅色示腫瘤

紅色示腫瘤，桔色示下肺靜脈，與主動(dòng)脈間間隙清楚

以上諸圖紅色示乙狀結(jié)腸腫瘤，綠色示其下方正常的乙狀結(jié)腸及直腸

診斷已經(jīng)明確，如何處理？單從食管癌或結(jié)腸癌都需要手術(shù)治療，但一個(gè)是胸外科范疇的手術(shù)，一個(gè)普外科或肛腸外科的手術(shù)。而且食管癌手術(shù)時(shí)游離胃用以代食管需要的是上腹部操作，而乙狀結(jié)腸癌手術(shù)是下腹部與盆腔的操作。只做上或下一個(gè)入路則沒法兼顧兩邊的手術(shù)。好在在基層醫(yī)院，我們科的前身是“胸外腫瘤科”，當(dāng)時(shí)胃癌、腸癌、大隱靜脈、開腹的膽囊切除等都是常規(guī)開展的，只是后來分科細(xì)化了，才接手結(jié)腸癌與胃癌等少了。所以手術(shù)組經(jīng)過討論，并征求普外科與肛腸外科意見，與患方充分溝通后，決定下腹部作一約10-12厘米切口行乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，食管癌常規(guī)進(jìn)行。手術(shù)中先做結(jié)腸再做食管癌，手術(shù)由我們自己同組醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)尚屬順利，食管癌是翻身改變體位的，包括中間翻身與重新消毒鋪巾等，共用時(shí)4個(gè)多點(diǎn)小時(shí)。術(shù)后食管癌的病理如下：

結(jié)腸是腺癌，浸潤(rùn)深度達(dá)漿膜下層，切緣陰性，脈管侵犯陰性，區(qū)域淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

患者術(shù)后1周時(shí)滴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后感腹痛難忍，下腹部有壓痛，伴有解稀血便，腹腔引流管內(nèi)也有少許較鮮紅的血性液引流出，對(duì)癥處理后改善，但此后多次便血，雖腹部體征尚可，沒有明顯腹膜炎征象，但用了止血藥、生長(zhǎng)抑素及加強(qiáng)抗炎治療后，仍出血。血常規(guī)復(fù)查變化如下：

上圖示術(shù)前血常規(guī)

上圖是術(shù)后1周時(shí)血常規(guī)

上圖是術(shù)后2周時(shí)血常規(guī)

雖中間一度沒有便血，但到術(shù)后13天時(shí)突然出血量大，短時(shí)間內(nèi)解血便3次，每次量約200-400克，原本已經(jīng)禁食、止血藥、生長(zhǎng)抑素、輸血等處理中。我們考慮不得以則要手術(shù)探查了，但再手術(shù)到底內(nèi)部是怎樣的情況，手術(shù)該如何做，不單是住院時(shí)間延長(zhǎng)，禁食時(shí)間更長(zhǎng)，而且也存在許多未知數(shù)。正在我們外科醫(yī)生一籌莫展之時(shí)，消化內(nèi)科施曉英醫(yī)生會(huì)診后非常果斷建議急診結(jié)腸鏡檢查與探查止血！我們當(dāng)心吻合口問題，檢查時(shí)腸道內(nèi)要充氣會(huì)不會(huì)帶來其他影響，比如出血是不是存在吻合口瘺的可能，如果瘺口較小，引流通暢，腹膜炎可能不厲害，而檢查時(shí)一充氣會(huì)不會(huì)導(dǎo)致瘺口撕開反而不得不進(jìn)腹探查。施醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后已經(jīng)近2周，關(guān)系不太大，值得一試。所以急診行了腸鏡檢查：

結(jié)果發(fā)現(xiàn)吻合口附近粘膜血管活動(dòng)性出血，但未見明顯瘺口。鏡下成功止血，此后便血停止，恢復(fù)良好，近日順利出院。真的感謝施莉院長(zhǎng)帶領(lǐng)下的消化內(nèi)科優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，感謝施曉英醫(yī)生的果斷、干脆、利落的治療意見，并事實(shí)證明是非常正確的，避免了二次剖腹手術(shù)。所以醫(yī)院的綜合水平挺重要，在需要多學(xué)科協(xié)作處理時(shí)，兄弟科室的優(yōu)秀能幫襯到你的科室，共同探討協(xié)作處理，能取得更佳的治療效果。