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接診醫(yī)生：尹周安 醫(yī)案整理：黃雅茹 圖文編輯：楊 雪 責(zé)任編輯：朱文彥  尹老師的門診間，沒有哪次不是“水泄不通”的。診室外是各地趕來排隊看病的病友，診室里的學(xué)生將老師圍個“圓弧”。 這不，一個形瘦，面黃色黯的患者走進(jìn)了診室。這個患者很明顯的氣色不好。到底是什么病呢？我們一起來看看吧。  這是一個60歲的男性患者，因“雙下肢浮腫3月余，再發(fā)加重1月”前來就診?；颊唛L期大量飲酒數(shù)10年，2020年11月開始出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，未作特殊處理，時輕時重。 近1月再次加重，遂至湘雅三醫(yī)院檢查：肝功能異常，彩超提示肝臟腫大，甲乙丙丁肝炎已排除。 現(xiàn)在癥：肝病面容，面色黯黑，雙下肢輕度浮腫，呈凹陷性，時有腳攣急，大便溏稀，形寒畏冷，腰痛。否認(rèn)心悸胸悶。 舌 脈：舌淡嫩，苔薄白，脈弦滑。    尹老師小課堂開課了！   同學(xué)們，你們覺得開什么處方呢？ 防己茯苓湯。  木防己湯合茯苓甘草芒硝湯。  防己茯苓湯合腎著湯。 茵陳四苓散加干姜。 宣痹湯。 老師沒有急著給我們答案，而是繼續(xù)提示我們 在臨床上沒有思路的時候，就按照病癥證同析、八綱辨證的模式一步步分析。首先，我們來看一下，該病人是什么病呀？ 肝硬化水腫 水氣病 既是水腫，那該病人是陰水還是陽水呢？ 陰水（也有同學(xué)不自信地說“陽水”） 臨床上，寒熱難辨。那我們就細(xì)細(xì)分析。首先患者以'神疲、形寒畏冷、腰痛’為苦；再細(xì)察病人舌苔，苔雖黃，但舌質(zhì)淡紅，舌下亦淡嫩。此為陽虛水停之舌像。所以我們的處方是? 附子湯。 老師微微點頭，看來方向是對了。但仍繼續(xù)發(fā)問 患者雙腿攣急，是什么原因所致？ 寒性收引，雙腿攣急；肝主筋膜，肝苦急。 首先，從西醫(yī)機(jī)理分析：現(xiàn)代研究表明肝硬化水腫患者常常伴隨低鈣血癥，低鈣的表現(xiàn)之一就是肌肉攣急。 中醫(yī)認(rèn)為水飲停滯，筋膜失濡養(yǎng)，故急。本案患者以雙下肢水腫為主癥，疲乏不甚，無周身酸痛表現(xiàn)，可予真武湯，真武湯較附子湯利水之效更強(qiáng)。 為何尹老師要問病人有無心悸心慌呢？ 此乃鑒別性問診，若患者是心源性水腫，必有喘息氣促、心悸、胸悶等表現(xiàn)。而患者無上述癥狀，且有長期飲酒史，肝臟彌漫性硬化，此乃肝源性水腫。 尹老師語重心長地和我們說 ①臨床診病治病，需體察細(xì)微，辨證方準(zhǔn)。 ②現(xiàn)代中醫(yī)，一定要有西醫(yī)的知識儲備，中西醫(yī)診斷方明。 ③辨證處方，必須有理有據(jù)，方證對應(yīng)； ④臨床跟診，須打起十二分精神，緊跟老師問診思路，診后反復(fù)推敲，舉一反三，方才有所增益。 最終答案 真武湯合五皮飲 處方 ①真武湯合五皮飲*7（單位：克） 制附片10(先煎) 茯苓20 白術(shù)20 赤芍15 大腹皮10 陳皮10 姜皮5 桑白皮10 ②定期監(jiān)測肝功能、甲狀腺功能。 ③禁酒 · 療效反饋 · 一周后患者前來復(fù)診，小便量增，形寒畏冷減輕，大便溏稀、腳攣急已除。守方繼進(jìn)。 20210307首診 20210314二診 門診學(xué)生感悟 方云龍 這次尹老師提出的問題，讓我對臨床有了更全面的認(rèn)識。 辨寒熱本身應(yīng)該是一個非?；A(chǔ)的問題，但是我卻在這個地方犯了錯。通過該病人的舌頭，我認(rèn)為病人體質(zhì)應(yīng)該偏陽氣亢盛，但是實際上病人整體的表現(xiàn)是陽氣不足，因此，我就沒有思考附子劑了。其次，就是選用附子劑的時候未進(jìn)一步思考，該病人雙下肢水腫生，此時應(yīng)該選用真武湯效用更好，但是當(dāng)時沒有把知識串聯(lián)起來。 總之，看病應(yīng)當(dāng)保持知識的關(guān)聯(lián)性與靈活性，需要我多多實踐。 02 第一反應(yīng)就是尋找利水方，于是想到了《金匱要略》水氣篇的條文：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主治。但是忘記了結(jié)合其他癥狀，只是單方面考慮了利水，辨證不全面。 吳英臣 患者下肢浮腫，病屬水氣，病性屬虛屬寒在里。又見腰痛，考慮太陰虛寒，水濕不化，浸淫肌肉，泛于皮腠，用方防己茯苓湯發(fā)汗利小便，腎著湯健脾除濕。尹師在辨證時，則是充分考慮了病癥證同治與邪犯三陰之程度，辨為陽虛水泛之真武湯證，用入少陰的制附子，更具針對性和精準(zhǔn)度。 “省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失。” 肝硬化患者，雖“陽虛證”患者少見，但“有是證，用是方”，否則將失治誤治，貽誤病情。像這樣的“臨床思路”點撥在門診常有之，從書本中汲取營養(yǎng)，在老師的臨診中增強(qiáng)中醫(yī)自信、積累臨證經(jīng)驗、拓展臨床思維。 |
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