白發(fā)傷寒論|第五講（32.33）

心其和順其然 2021-06-23

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第五講

講述：白發(fā)漁礁

編輯：達生

標(biāo)藍：原文

標(biāo)紅：藥證

標(biāo)綠：知識點

32條：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

這是非常經(jīng)典的一條條文。首次提到太陽與陽明合病這個概念。我之前講過合病，太陽和陽明合病，挑嚴(yán)重的一經(jīng)治，就可以了，治太陽或者治陽明。這條就是一個例證，很明確。

太陽和陽明合病，必下利，葛根湯主之，不是說太陽和陽明合病肯定會下利，而是要用葛根湯的話，就應(yīng)該有下利。

下利是什么意思呢？我認(rèn)為葛根湯的下利不是拉肚子，而是便溏。就是大便一天一次，大便不成形，這叫下利。為什么這么說呢？因為第34條，后面有下利不止，就是如果拉的嚴(yán)重的話，會有下利日數(shù)十行、下利不止、下利清谷這樣的字眼出來，如果只說下利，可能只是便溏。所以問診單里有問，大便怎么樣?。渴浅尚瓦€是便溏的??？如果便溏就是下利。

上節(jié)課說到，汗解不得就用下解，如果用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，整個趨勢是下解。小柴胡湯是汗解，大柴胡湯是下解。有的人說，我一看病先辨陰陽啊，辨什么陰陽，不用辯陰陽！一個人發(fā)燒感冒，我先辨抗病趨勢。人體自身的抗病趨勢，是往上抗病的還是往下抗病，救人是想把它汗出來呢，還是想把它下出來拉出來。

一般往上抗病，會有什么癥狀呢？頭痛，發(fā)燒，全身痛啊，或者四肢肌肉痛，或者說出汗。能出汗就不會痛，不出汗才會痛。脈呢，就是脈浮。哪些癥狀提示向下的抗病趨勢呢，比如說拉肚子，腹痛，便溏啊，其實就是身體想下解。想下解的時候，可能脈是沉的，人體整個趨勢啊想向下。

上解的時候，用桂枝湯是吧，讀到后面會知道麻黃湯也可以，這條葛根湯也可以。下解的時候呢，如果腹痛的話，可以用帶芍藥的方子，帶茯苓的方子，茯苓順勢而下，還有帶大黃的方子，大黃是最最明顯的一個。

第32條就是說，如果一個人的抗病趨勢，它既是往上的，又是往下的，因為有下利嘛，葛根湯主之。既有往上的趨勢又有向下的趨勢，建議你用葛根湯。為什么？因為葛根有一個提水的作用。張仲景喜歡抗病只在單線作戰(zhàn)，他不喜歡人體即汗解又同時下解。泄藥和發(fā)汗藥一起吃，可能強壯一點的人沒事，吃完拉一次發(fā)汗一次好了。但是有些人可能弄完以后會特別虛，所以要集中優(yōu)勢兵力，把病毒把細菌趕出去嘛。

在臨床中碰到，有人便溏，說明有向下的趨勢，同時有發(fā)燒，有出汗，頭痛，有向上的趨勢，這個情況下就用葛根湯。因為葛根能把下利的水提上去，本來下利的話有一部分津液在腸胃里面，用葛根就能把腸胃里的水提上去，提到肺或者提到表。把下解的趨勢阻斷，全力上解，這是葛根湯的作用。也是第32條的意思，你看32條有沒有說脈呀，有說脈浮嗎？沒說啊，有說脈沉嗎？沒說啊，什么脈都沒說，為什么？有可能是脈浮有可能是脈沉都有可能的，因為趨勢有上有下，說不準(zhǔn)。這也是葛根湯比桂枝湯安全的原因，桂枝湯沒這個功能。

太陽與陽明合病必自下利葛根湯主之，沒有說不出汗，出汗的也是葛根湯，不是說出汗的就用桂枝加葛根湯，還是葛根湯。為什么這么說呢？因為上邊毛孔，雖然有些地方出汗，可能還有些地方堵住了。堵住了以后，表面覺得出汗了，用桂枝加葛根湯，葛根把水提上來，桂枝去解表。但是提上來以后，毛孔萬一還是閉合著的呢，有些照樣解不了，反而更煩躁啊，所以桂枝加葛根湯比單純用桂枝湯更危險。葛根湯里面的麻黃可以確保上面毛孔打開，葛根提上來的水可以用做發(fā)汗，不會憋在體內(nèi)。

有人覺得，出汗用帶麻黃的方子有點慌。不用慌，為什么？上節(jié)課也說過了，桂枝湯是有汗的，麻黃湯無汗的，那麻黃桂枝各半湯是有汗還是無汗？桂枝二越婢一湯是有汗還是無汗？既有汗又無汗這叫薛定諤的汗是不是？所以這些方有汗沒汗都可以用。桂枝二越婢一湯，把石膏去掉加葛根就是葛根湯，所以有汗一樣可以用葛根湯。因為條文里說太陽和陽明合病，必自下利，葛根湯主之，并沒有提到有汗沒汗。

有的人覺得，有下利，想往下解，是不是下利會有腹痛呢？沒有腹痛。讀后面會知道，腹痛是芍藥證，芍藥量大能治腹痛。我們也知道，桂枝湯的條文里一個腹痛也沒有。腹痛也好，胃痛也好，都包括進去啦，就是腸胃這邊不舒服。用桂枝湯必須是腸胃挺好的，如果胃稍微有點不舒服或者說有點腹痛，那就變成28條啦，就是桂枝去桂啦，服桂枝湯可能是沒效的。

既然桂枝湯三兩的桂枝三兩芍藥，也治不了腹痛。葛根湯芍藥才二兩，桂枝也就二兩，不僅用桂枝，還要麻黃發(fā)汗，葛根其實也發(fā)汗，桂枝、葛根、麻黃三個一起發(fā)汗，就二兩芍藥在這抵消一定副作用，你覺得它還可能治腹痛嗎？不可能。所以太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯證，是沒有腹痛的，只是便溏而已。比如說便溏，一天拉兩次還湊合，一天拉三次就有點下利不止的味道啦，一般一到兩次還能接受，而且沒有腹痛，便前不能有腹痛，便前有腹痛就不對了。

33條：太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

有幾點要講，首先我一直強調(diào)不能合方，不能加減。我一直強調(diào)東漢末年第一戒是什么？戒加減合方。就是說《傷寒論》，《金匱要略》上出現(xiàn)過的方子可以用，沒有出現(xiàn)的方子不要用。胡老常用小柴胡加石膏湯，咱們不要去用。胡老還喜歡用什么？比如說桂枝湯加桔梗啊，這種不要去用，不要去輕易的加減。去用張仲景用過的方，千百年來反復(fù)用過的，沒問題，安全性上有保證。

這些藥理到底是怎么樣的，它起什么作用是不知道的。不是這個藥就治這個病，很明確，不是的，我們還只是在猜測的過程中。

就像今天張熟地說，為什么小柴胡加茯苓白術(shù)沒效？為什么小柴胡就有效？不知道為什么，沒有什么道理的。就是小柴胡有效，小柴胡加茯苓白術(shù)沒效，經(jīng)方里沒這個方子。張仲景半夏和白術(shù)一起用的方很少，基本沒有。比如小半夏加茯苓湯，為什么不加白術(shù)??？柴胡加龍骨牡蠣湯，茯苓也有，桂枝也有，苓桂術(shù)甘基本都具備了，為什么沒有白術(shù)？為什么半夏厚樸湯有茯苓沒有白術(shù)？為什么苓甘五味姜辛夏湯沒有白術(shù)？不要問我為什么，我不知道，反正他沒用過的我是不用的，因為有可能用了以后，本來能治病的，結(jié)果弄得不能治。

你沒合方用了以后沒效，那證明你方用錯了，就是自己水平不夠，承認(rèn)自己錯了嘛。有些人總是覺得，方里多一個藥，多兼顧一點或者合方多兼顧一點，病就能好，哪這么簡單，如果這樣的話，張仲景四五十味藥通通用下去，每次煮一大鍋，什么病不都好了嗎？并不是這樣的，病是有側(cè)重點的。

人體的正氣或者說免疫力吧，是有關(guān)注點的。現(xiàn)在科學(xué)家覺得疫苗很好，發(fā)現(xiàn)什么都打疫苗，真的有這么好嗎？不是的。比如被狗咬傷了，去打狂犬疫苗，相當(dāng)于免疫系統(tǒng)的一部分注意力，會分散到狂犬疫苗上。為什么疫苗一般是只管一年，一年以后要重打，如果人體免疫系統(tǒng)足夠厲害，可以兼顧很多的話，為什么還要忘記呢？直接就永久繼承下來就好了。就是因為人體免疫系統(tǒng)的精力不夠，才要靈活地應(yīng)對各種問題。打疫苗后，身體的抗病能力會被分散掉一部分注意力，這時候人體抵抗其它病毒的能力會變差。如果把世界上所有疫苗都打一遍，那死定了。

書歸正傳，葛根加半夏湯，不下利，但嘔者加半夏，這里出來一個藥證就是嘔吐加半夏。我講課的重點不是推導(dǎo)藥證，所以我碰到藥證直接就講出來了，不去詳細講推導(dǎo)過程。半夏有嘔吐，也有咽喉異物感，半夏厚樸湯的咽中如有炙臠，是半夏證，然后還有個半夏證，不感覺口渴，喝水少，這幾個都是半夏證。所以看到葛根湯證的同時，發(fā)現(xiàn)基本不喝水，總忘記喝水的可以加半夏，或者有異物感，也可以加半夏，不一定要嘔的。

這里32條，33條，一個下利，一個嘔，這兩個是一對。我們現(xiàn)在知道，整個消化道從嘴巴到肛門出來是一條通路，可能古人也發(fā)現(xiàn)了，消化道有問題，表現(xiàn)在下面就是下利，表現(xiàn)在上面就是嘔。所以在黃芩湯條文里，若嘔者加生姜半夏，寫法跟這條如出一轍。還有后面各種條文，比如說真武湯，四肢沉重疼痛，有下利，后面又說或不下利或嘔者，其實這么說是有針對性的，就是下利和嘔有點等價的意思，后面講到的時候我再明確的說一下。

胡老說，如果一個人確定是葛根湯證，他又嘔又下利，也可以用葛根加半夏湯。不一定非要不下利但嘔者，條文只是表達，可能往下解，也可能往上吐，是消化道有點問題的這個意思。