作者：張佳佳

單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)學(xué)兩大基本特點(diǎn)即整體觀念和辨證論治，但是也正是這兩個(gè)特點(diǎn)在臨床上為學(xué)習(xí)者帶來(lái)很多困惑。

胡希恕胡老提出六經(jīng)辨證思想，即先辨六經(jīng)繼辨方證，求得方證相應(yīng)而治愈疾病。馬家駒老師進(jìn)一步歸納提出“兩個(gè)病性、三個(gè)病位”的辨證思想，進(jìn)一步為學(xué)習(xí)者理清思路，正如《醫(yī)宗金鑒》里所言“漫言變化千般狀，不外陰陽(yáng)表里間”。

這種辨證體系執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，具有事半功倍之效。下面通過(guò)一病案分享自己經(jīng)方學(xué)習(xí)的實(shí)踐及思考。

患者張某，男，55歲，昨日夜間受涼后出現(xiàn)惡寒、流清涕、打噴嚏、有汗、無(wú)發(fā)熱、聲音嘶啞、咽痛，無(wú)口干口苦，二便正常，舌略紅，苔黃膩。

處方：

桂枝12g白芍12g生姜10g甘草10g大棗15g生石膏25g

顆粒3劑，每日1劑，早晚各1次。

按：臨證先辨病性，再辨病位，兩個(gè)病性三個(gè)病位，確定六經(jīng)，繼辨方證。本患者中年男性，形體壯實(shí)，受涼后出現(xiàn)惡寒、流清涕、打噴嚏、汗出，六經(jīng)辨證為太陽(yáng)病，患者有汗屬桂枝湯證。同時(shí)患者聲音嘶啞、咽痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，為入里化熱，無(wú)大便干，屬陽(yáng)明經(jīng)證，整體辨為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，處方以桂枝湯加生石膏。

患者服藥第三天，惡寒、流清涕、聲音嘶啞及咽痛好轉(zhuǎn)，仍有汗，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰多，黃色黏痰，無(wú)口干口苦，二便調(diào)。

處方：

麻黃5g炒苦杏仁9g生石膏30g甘草9g黃芩10g柴胡10g金銀花10g桑白皮10g桔梗9g

顆粒3劑，每日1劑，早晚各1次。

按：患者第一次服藥后表證減輕，惡寒、流清涕、聲音嘶啞有明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在表證，同時(shí)里熱內(nèi)阻于肺，肺熱雍盛則咳嗽咳痰，咳黃色黏痰，仍屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，太陽(yáng)表證較輕，陽(yáng)明里熱重，故以麻杏石甘湯為主，佐以黃芩、桑白皮、金銀花等藥，辛涼宣泄，清肺止咳，患者服藥3劑而愈。

通過(guò)應(yīng)用經(jīng)方對(duì)此患者進(jìn)行治療，更加增加了應(yīng)用經(jīng)方治病的信心，同時(shí)對(duì)本病歷也存在一些疑問(wèn)及思考：

①患者首診時(shí)已咽痛明顯，是否加大生石膏用量或者增加清熱藥會(huì)有助于恢復(fù)，或許里熱就不會(huì)進(jìn)一步加重。

②患者第二次就診時(shí)惡寒、流清涕、打噴嚏等表證較前好轉(zhuǎn)，但仍有汗出，麻黃是發(fā)汗峻劑，那么此處用麻黃是否合適？

帶著這個(gè)問(wèn)題學(xué)習(xí)《傷寒論》（63）發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯。（162）下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃性子甘草石膏湯。

兩條文均有汗出，但仍用了麻黃，這體現(xiàn)了麻黃和石膏兩個(gè)藥的配合，麻黃辛溫，屬發(fā)汗峻劑，石膏辛甘微寒，其辛能發(fā)散，寒能清熱且約束麻黃的發(fā)汗作用。此處用麻黃5g合生石膏30g，既可以辛散解表，又不至于發(fā)汗太過(guò)。

③通過(guò)學(xué)習(xí)胡希恕先生經(jīng)方辨證思想，自己親自應(yīng)用經(jīng)方治病，體會(huì)到六經(jīng)辨證的精髓，即胡希恕先生強(qiáng)調(diào)在臨床應(yīng)用中先辨六經(jīng)再辨方證，有是證用是方，辨方證是辨證的尖端，強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)。而馬家駒老師歸納的兩個(gè)病性、三個(gè)病位有助于我們更精準(zhǔn)辨六經(jīng)、辨方證。

運(yùn)用六經(jīng)辨證思想及方法有助于我們一步一步接近疾病的本質(zhì)，但是要精確的把握這種辨證思想及熟練的應(yīng)用經(jīng)方及相應(yīng)藥物需要我們不斷學(xué)習(xí)不斷總結(jié)。